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1、 早产儿管理指南早产儿管理指南 早产儿是指出生时胎龄 50 次/min、心率加快 160 次/min、进食易疲劳、呼吸暂停、每日体重增加1.8 mmol/L。一般输浓缩红细胞,输血量每次 1015 ml/kg。 十、早产儿黄疸的治疗 1. 早期黄疸的防治:早产儿胆红素代谢能力差,血脑屏障未成熟、血清白蛋白低,常伴有缺氧、酸中毒、感染等,易使游离胆红素通过血脑屏障,发生胆红素脑病。应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值,决定治疗方法,选择光疗或换血疗法(表 4)。 2. 早产儿胆汁瘀滞综合征的防治:由于早产、肠道外营养、感染等因素,一些较小的早产儿易发生胆汁瘀滞综合征,常在生后 3
2、4 周开始出现阻塞性黄疸,直接胆红素显著升高。防治措施包括,尽可能早期肠内喂养,减少肠道外营养的剂量和时间,防治感染,口服或静脉使用利胆中药。十一、早产儿视网膜病(ROP)的防治 由于早产儿视网膜发育未成熟, ROP 发生率较高,加强 ROP 的早期诊断及防治,降低 ROP的发生率及致盲率已非常迫切。ROP 的防治主要有以下 3 个方面。 1. 积极预防: 要积极治疗早产儿各种合并症,减少对氧的需要。合理用氧:如必须吸氧要严格控制吸入氧浓度和持续时间,监测经皮血氧饱和度,不宜超过 95% ,避免血氧分压波动过大。 2. 早期诊断: ROP 早期诊断的关键在于开展筛查,普遍建立 ROP 筛查制度
3、,由熟练的眼科医师进行筛查。筛查对象:出生体重 10 109 / L 或30 次/min PaO25d、机械通气4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。 美国胸科学会(ATS) 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气; 入院 48h 内肺部病变扩大50%; 少尿( 每日177mol/L( 2mg/dl) 。次要标准: 呼吸频率30 次/min;PaO2/FiO230 次/min; 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）白细胞减少症（WBC计数4109 /L）血小板减少症（血小板计数100109 /L）体温降低（中心体温36）
4、低血压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3 项次要标准可诊断。 重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与 SCAP 相近。2005 年 ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了成人 HAP, VAP, HCAP 处理指南 。指南中界定了 HCAP 的病人范围: 在 90d 内因急性感染曾住院2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者 30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为 HCAP 患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入 HAP 和 VAP 的范畴内。 【临床表现】 重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热
5、、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL） 。血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次 1020ml，婴儿和儿童 0.55ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24 小时内采血标本 3 次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。 在大规模的非选择性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率
6、为 5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。 抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达 15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人） 、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。 痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约 4
7、0%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌1ml,真菌和寄生虫 35ml, 分支杆菌 510ml。标本要尽快送检，不得超过 2 小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。 痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰
8、涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。 痰涂片染色 痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典
9、型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。 其他 在军团菌的流行地区或有近期 2 周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性 50%-80%，特异性 90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型 1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。 细菌学监测结果（通常细菌、非典型病原体）诊断意义的判定如下： 1） 确定 血或胸液培养到病原菌 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标
10、本培养到病原菌浓度105cfu/ml(半定量培养)、支气管肺泡灌洗液（BALF）标本104cfu/ml(半定量培养)、防污染毛刷样本（PSB）或防污染 BAL 标本103cfu/ml(半定量培养)。 呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈 4 倍以上提高； 血清肺炎衣原体抗体滴度呈 4 倍或 4 倍以上提高； 血清中军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度 4 倍升高，或尿中抗原检测为阳性可诊断军团菌； 从诱生痰液或支气管肺泡灌洗液中发现卡氏肺孢子虫； 血清或尿的肺炎链球菌抗原测定阳性； 痰中分离出结核分枝杆菌。 2）有意义 合格痰标本培养优势菌中度以上生长（） ； 合格痰标本少量生长，但与涂片镜
11、检结果一致（肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌） ； 入院 3 天内多次培养到相同细菌； 血清肺炎衣原体抗体滴度1：32 血清中嗜肺军团菌试管凝聚试验抗体滴度一次高达 1：320 或间接荧光试验1：320 或 4 倍增高达 1：128。 3）无意义 痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等） ； 痰培养为多种病原菌少量生长。 2.影像学检查 影像学检查是诊断肺炎的重要指标，也是判断重症肺炎的重要指标之一。肺炎的影像学表现：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。影像学出现多叶或双肺改变、或入院 48h 内病变扩大50%，提示为重症肺炎
12、。由于表现具有多样性，特异性较差。重视程度应等同于心肌梗死、脑卒中。 重症肺炎的治疗包括抗菌药物治疗、呼吸支持、营养支持、加强痰液引流、以及免疫调节、防治多器官系统功能衰竭等。重症肺炎易出现多器官系统功能衰竭，有效的抗生素初始治疗是治疗的核心，可预防出现多器官系统功能衰竭。 1.抗生素的治疗 （1）社区获得性肺炎的抗生素治疗 第一次抗生素应在急诊科留取细菌培养标本后尽早给预。制定早期经验性抗生素治疗方案必须根据总的流行病学类型来制定，即基本的抗生素的初始方案应该根据具体病人的风险因素来进行调整，然后再根据微生物学调查结果调整： 1）在肺炎链球菌的耐药率低（5%）的地区，常规抗生素治疗应包括以下
13、联合治疗：二代头孢菌素（如头孢呋辛）或氨基青霉素加 内酰胺酶抑制剂加红霉素，或者选用三代头孢菌素（如头孢噻肟或头孢三嗪） 。 2）当在特殊合并情况时，这种抗生素的基本方案应做相应调整 对于存在肺脏合并症，如 COPD 或支气管扩张的病人，治疗中应包括 GNEB 或铜绿假单胞菌。四代头孢菌素如头孢吡肟和头孢匹罗可以覆盖这些病原体，也能覆盖青霉素耐药性肺炎链球菌，而且，联合用红霉素时，是这种情况下的合理选择。如果高度怀疑铜绿假单胞菌感染，应考虑给预抗假单胞菌的联合治疗，如 内酰胺类（头孢他定、头孢吡肟、亚胺培南）和加氨基糖苷类（最好是妥布霉素或阿米卡星）加红霉素或用一种 内酰胺类加环丙沙星（或曲伐
14、沙星） 。 对于长期卧床病人，存在吸入性肺炎的风险，尤其是那些神经系统病变的病人，抗生素治疗应覆盖金黄色葡萄球菌和厌氧菌。此时不应选用二代头孢菌素，而应选择氨基青霉素加 内酰胺酶抑制剂或克林霉素。另外亚胺培南也有效。 当存在特殊病原体的风险因素时，也应考虑修改抗生素的基本方案：先前的抗生素治疗超过 48 小时，应考虑 GNEB 感染。对于从护理院收入的老年病人，治疗也应覆盖 GNEB。应选择三代头孢菌素，而不是二代头孢菌素。尤其是在青霉素和头孢菌素耐药率高的地区更是如此。另外，四代头孢菌素也是不错的选择。在军团菌发病率高的地区，应考虑加用利福平。在冬春季节，当由流感病毒引起的肺炎较多时，应考虑
15、到金黄色葡萄球菌感染，因此应使用二代头孢菌素或氯唑西林。 衡阳市妇幼保健院 儿科系列诊疗常规指南 67 如果已知当地的微生物类型和易感性，应根据这些类型另外调整抗生素用药。 3）2007 年ATS 建议需 ICU 住院的 CAP 病人的治疗： 一种 内酰胺类（头孢噻肟, 头孢曲松, 或氨苄西林/舒巴坦）加阿奇霉素或一种氟喹诺酮。对青霉素过敏的病人，推荐呼吸喹诺酮类和氨曲南。 对假单胞菌感染，用一种抗球菌 、抗假单胞菌 - 内酰胺类（哌拉西林-他唑巴坦, 头孢吡肟， 亚胺培南, 或美罗培南 ）加环丙沙星或左氧氟沙星（750mg /d） 或以上的 - 内酰胺类加氨基糖苷类和阿奇霉素，或以上的 - 内酰胺类加一种氨基糖苷类和抗肺炎球菌的氟喹诺酮类（对青霉素过敏的病人，可用氨曲南替换以上的 - 内酰胺类） 。 如果考虑CA-MRSA 加万古霉素或利奈唑烷。 （2） 医院获得性肺炎的抗生素治疗 初始经验性治疗选择抗菌素要根据 HAP 患者的分组,一组为住院后早发的、没有 MDR 病原体感染危险因素者, 其可能的病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(M SSA )、敏感的肠杆菌科阴性杆菌(大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和沙雷杆菌) , 可分别选用头孢曲松、左氧沙星(或莫西
