上消化道出血教案

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1、南京大学，南京医科大学上消化道出血 教案第 1次 课授 课 时 间 ： 2012-3 -15教 案 完 成 时 间 ： 2012/3/11课 程 名 称内科学消 化 系 统 疾 病年 级08 级专 业 层 次七 年 制教员邹 晓 平专 业 技 术 职务主 任 医 师 ， 教 授授 课 方 式（ 大 、 小 班 ）小 班授 课 题 目 （ 章 节 ）上 消 化 道 出 血（ 第 3 篇 ， 第 5 2 章 ）基 本 教 材 和 主 要 参 考 书 内 科 学 第 七 版 王 吉 耀 主 编 。 人 民 卫 生 出 版 社 2 00 6 年教 学 目 的 与 要 求 ：1 . 上 消 化 道 出

2、血 病 因 。2.临 床 表 现 和 诊 断 步 骤3. 治 疗 原 则 。主 要 内 容 与 时 间 安 排 ：1 .概 述 和 病 因 ， 20 分 钟 。2 . 临 床 表 现 诊 断 步 骤 ， 20 分 钟 。3 .诊 断 步 骤 ， 2 0 分 钟 。4.治 疗 原 则 ， 20 分 钟 。实 施 方 法 与 手 段 ：1 .本 次 课 内 容 多 ， 拟 通 过 板 书 结 合 多 媒 体 ， 有 重 点 、 有 层 次 讲 解 ， 突 出 重 点 进 行 讲 解 。2 .采 用 启 发 、 提 问 、 举 例 等 多 种 形 式 ， 讲 解 难 点 内 容 ， 活 跃 教 学

3、气 氛 。3 .运 用 多 媒 体 手 段 ，形 象 生 动 的 讲 解 ，帮 助 学 生 理 解 。结 合 临 床 提 高 学 生 的 实 际 应 用 能 力 。教 研 室 审 阅 意 见 ：教 学 组 长 （ 主 讲 教 员 ） 签 名 ： 教 研 室 主 任 签 名 ： 基 本 内 容辅 助 手 段 和 时 间 分配 上消化道出血（Uppe r Gas t r oi nt es t i na lhe mor r ha ge ）一 、 概 述上 消 化 道 出 血 系 指 屈 氏（ Treitz）韧 带 以 上 的 消 化 道 ，包 括食 管 、 胃 、 十 二 指 肠 或 胰 胆 等 部

4、 位 疾 病 引 起 的 出 血 。由 于 胰 胆 管 开 口 位 于 十 二 指 肠 ， 因 此 胰 胆 疾 病 引 起 的 出 血亦 属 于 上 消 化 道 出 血 。 另 外 ， 胃空 肠 吻 合 口 出 血 也 归 入 上 消化 道 出 血 范 畴 。临 床 表 现 主 要 为 呕 血 和 （ 或 ） 黑 便 ， 往 往 伴 有 血 容 量 减 少引 起 的 急 性 周 围 循 环 改 变 。上 消 化 道 出 血 是 内 科 的 常 见 急 症 ， 及 时 的 诊 断 、 合 理 的 治疗 是 抢 救 患 者 的 关 键 。二 、 病 因 及 发 病 机 理( 一 ) 消 化 性 溃

5、 疡最 常 见 的 病 因 。 溃 疡 底 部 血 管 裸 露 ， 在 胃 酸 的 侵 及 下 出 现消 化 道 出 血 。 是 消 化 性 溃 疡 最 常 见 的 并 发 症 。特 点 ： 多 数 有 典 型 的 周 期 性 和 节 律 性 疼 痛 ； 出 血 前 症 状 加重 ， 出 血 后 症 状 可 迅 速 消 失 或 减 轻 。 许 多 病 人 就 医 时 就 可 提 供明 确 的 既 往 病 史 。 一 般 诊 断 不 难 。40 以 上 的 上 消 化 道 出 血 为 本 病 引 起 。( 二 ) 急 性 胃 粘 膜 病 变 和 应 激 性 溃 疡约 2 5 3 0 。常 见 于

6、 严 重 疾 病 、 外 伤 以 及 服 用 非 甾 醇 类 药 物 ， 损 坏 了 正常 胃 粘 膜 屏 障 ， 侵 及 血 管 会 出 现 消 化 道 出 血 。讲 解 5 病 因 15 一 组 内 镜 照 片stress ul cer 应 激 性 溃 疡gastri c mucosal lesi on 胃 粘 膜 病 变第 1 页共 1 4 页基 本 内 容辅 助 手 段 和 时 间 分配在 战 争 时 期 具 有 非 常 重 要 的 意 义 。其 发 病 机 制 尚 未 完 全 明 了 ，可 能 与 细 胞 保 护 和 黏 膜 血 流 量 改变 有 关 。特 点 ：糜 烂 出 血 为

7、散 在 ， 也 可 为 弥 漫 性 ；应 激 性 溃 疡 则 可 以是 单 发 ，也 可 以 是 多 发 ， 可 以 是 浅 表 的 ，也 可 以 是 深 层 的 。食 管胃 底 静 脉 曲 张发 生 于 肝 硬 化 、 门 脉 高 压 患 者 ， 食 管 下 段 和 胃 底 静 脉 出 血 。特 点 ：来 势 凶 猛 ，出 血 量 大 ， 病 死 率 高 ，以 肝 炎 后 和 酒 精 性为 多 见 。部 分 肝 硬 化 患 者 上 消 化 道 出 血 并 非 是 食 管 静 脉 破 裂 出 血 ，而是 急 性 胃 黏 膜 病 变 和 消 化 性 溃 疡 ，此 类 患 者 约 占 肝 硬 化

8、消 化 道 出血 的 2 5 40 。( 三 ) 肿 瘤食 管 癌 、胃 癌 、十 二 指 肠 乳 头 癌 、 平 滑 肌 瘤 、息 肉 等 破 溃 可出 现 消 化 道 出 血 。多 见 小 量 出 血 ， 溃 疡 型 癌 也 可 引 起 大 量 出 血 。预 警 信 号 ： 5 0 岁 ， 病 程 短 ， 伴 有 明 显 的 食 欲 不 振 ， 腹 胀 ，消 瘦 ， 或 有 幽 门 梗 阻 ；查 体 有 腹 部 包 块 、 左 锁 骨 上 淋 巴 结 肿 大 等 。M all ory -Weiss sy ndrome( 四 ) 食 管 贲 门 粘 膜 撕 裂 症 （ M a l lory

9、-We is s 综 合 症 ）食 管 贲 门 粘 膜 撕 裂 症多 发 生 在 黏 膜 和 黏 膜 下 ，有 时 可 深 达 肌 层 ，出 血 程 度 亦 常 不同 ， 有 时 呕 血 可 以 很 凶 险 。一 般 认 为 本 征 的 发 生 往 往 由 于 剧 烈 呕 吐 、 咳 嗽 等 因 素 造 成胃 、腹 内 压 的 增 高 ，进 而 导 致 食 管 贲 门 区 在 呕 吐 时 的 冲 击 力 和 高压 作 用 下 产 生 纵 形 的 黏 膜 撕 裂 。第 2 页共 1 4 页基 本 内 容辅 助 手 段 和 时 间 分配本 病 以 中 年 男 性 多 见 ，主 要 靠 急 诊 内

10、镜 检 查 ，检 出 率 可 高 达90 。( 五 ) 其 他胃 粘 膜 下 恒 径 动 脉 破 裂 （ Die ul afoy 病 ） 、 Zolli nge r Ellison综 合 征 、 吻 合 口 出 血 、 胆 管 出 血 等 。( 六 ) 全 身 性 疾 病具 有 出 血 倾 向 的 疾 病 ， 如 白 血 病 、 血 小 板 减 少 性 紫 癜 、 尿 毒症 、 流 行 性 出 血 热 、 过 敏 性 紫 癜 等 。三 、 临 床 表 现（ 一 ） 呕 血 和 黑 便所 有 上 消 化 道 出 血 患 者 均 有 黑 便 ，但 不 一 定 呕 血 。呕 血 与 出血 的 速 度

11、 、 出 血 量 以 及 部 位 有 关 。一 般 来 说 ，出 血 部 位 在 幽 门 以 下 者 可 只 有 黑 便 ，在 幽 门 以 上者 常 伴 有 呕 血 。呕 血 多 为 棕 褐 色 ， 呈 咖 啡 渣 样 （ coffee grounds） ， 这 是 因 为血 液 经 胃 酸 作 用 形 成 正 铁 血 红 素 所 致 ，如 为 鲜 红 或 兼 有 血 块 ，表明 出 血 量 大 或 部 位 高 。黑 便 呈 柏 油 样 ，黏 稠 而 发 亮 ，这 是 由 于 血 红 蛋 白 铁 在 肠 道 被硫 化 形 成 硫 化 铁 所 致 ，有 时 也 可 为 暗 红 甚 至 鲜 红 色

12、 便 ，提 示 出 血量 大 或 出 血 部 位 较 低 。（ 二 ） 失 血 性 周 围 循 环 改 变表 现 为 急 性 周 围 循 环 改 变 ，其 程 度 因 出 血 量 大 小 和 失 血 速 度快 慢 而 异 。Dieul afoy 恒 径 动 脉 破 裂临 床 表 现2 0 Hae m ateme sis 呕 血M elena 黑 便coffee grounds 咖 啡 渣 样第 3 页共 1 4 页基 本 内 容辅 助 手 段 和 时 间 分配出 血 量 较 大 、失 血 较 快 者 ，由 于 循 环 血 容 量 迅 速 减 少 ，静 脉回 心 血 量 相 应 不 足 ，导 致

13、 心 排 血 量 明 显 降 低 ，可 引 起 一 系 列 临 床表 现 ， 如 头 昏 、 心 悸 、 出 汗 、 恶 心 、 口 渴 、 黑 蒙 或 晕 厥 等 。 患 者在 上 消 化 道 出 血 后 ，常 因 有 便 意 而 至 厕 所 ，在 排 便 时 或 便 后 起 立晕 厥 倒 地 ， 应 特 别 注 意 。部 分 患 者 出 现 出 血 性 休 克 征 象 ，表 现 为 脉 搏 细 速 ，血 压 下 降 ，hem orrhagi c shock 出 血 性 休 克收 缩 压 在 10. 6 k Pa（ 80 m m Hg） 以 下 ， 皮 肤 湿 冷 ， 呈 灰 白 色 或 紫

14、灰 花 斑 ，静 脉 充 盈 甚 差 ， 体 表 静 脉 塌 陷 。常 感 乏 力 ，或 进 一 步 出现 精 神 委 靡 、 烦 躁 不 安 ， 重 者 反 应 迟 钝 、 意 识 模 糊 。老 年 患 者 因 有 脑 动 脉 硬 化 ，即 使 出 血 量 不 大 ，也 可 出 现 神 志淡 漠 或 意 识 不 清 。此 外 ， 除 心 动 过 速 外 ，常 有 心 音 低 ，有 时 出 现心 律 不 齐 ，对 老 年 病 人 需 进 行 严 密 观 察 与 心 电 图 监 护 。尿 量 减 少者 应 警 惕 并 发 急 性 肾 功 能 衰 竭 。（ 三 ） 发 热多 数 病 人 在 休 克

15、 被 控 制 后 出 现 低 热 ，一 般 不 超 过 3 8.5 ， 可持 续 3 5 天 。发 热 机 制 尚 不 清 楚 ，目 前 认 为 是 因 为 循 环 血 容 量 减 少 ，周 围循 环 衰 竭 ，导 致 体 温 调 节 中 枢 的 功 能 障 碍 。与 肠 道 积 血 、 代 谢 产物 吸 收 无 关 。（ 四 ） 氮 质 血 症azotemi a氮 质 血 症 出 血 后 ， 血 中 尿 素 氮 浓 度 常 增 高 ， 称 为 肠 性 氮 质 血 症 。一 般 于 出 血 后 数 小 时 开 始 上 升 ，24 4 8 小 时 可 达 高 峰 ，大 多不 超 出 6 .7 m

16、 mol/L （ 40 m g/dl ） ， 3 4 日 后 才 降 至 正 常 。第 4 页共 1 4 页基 本 内 容辅 助 手 段 和 时 间 分配主 要 由 于 大 量 血 液 在 肠 道 分 解 吸 收 以 及 肾 血 流 量 下 降 导 致肾 小 球 滤 过 率 下 降 引 起 。如 临 床 上 无 明 显 脱 水 或 肾 功 能 不 全 证 据 ，而 血 尿 素 氮 继 续 升高 或 持 续 超 过 3 4 天 ， 可 提 示 上 消 化 道 继 续 出 血 或 有 再 出 血 。若 无 活 动 性 出 血 证 据 ，且 血 容 量 已 基 本 纠 正 而 尿 量 仍 少 ，则 对 血尿 素 氮 持 续 增 高 的 患 者 ，应 考 虑 因 休 克 时 间 过 长 或 原 有 肾 脏 病 变基 础 ， 已 发 生 肾 功 能 衰 竭 。（ 五 ） 血 象均 有 急 性 失 血 后 贫 血 。出 血 早 期 ，血 红 蛋 白