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1、 神经外科术后昏迷患者能量消耗实际测量的相关研究中英文对照表中英文缩写对照表C C M:代谢车R E E :静息能量消耗P E E :能耗预测值ME E :能耗实测值G C S :格拉斯哥昏迷量表神经外科术后昏 迷患 者能量消耗实际测量的相关研究中文摘要神经外科术后昏迷患者能量消耗实际测量的相关研究中文摘要研究背景: 营养不良是神经外科昏迷患者治疗过程中常见的问题， 合理的营养支 持可以改善这类患者的营养状况， 减少由于营养不良引起的各类并发症。 按照患者的实际能量消耗为其提供热量供应在营养支持中非常重要。 用于了解神经外科患者能量消耗的方法有两种，一种是通过 C l i ft o n公式计算
2、，另一种是用间接测热仪实时监测。日 前关于间接测热仪在神经外科患者中的应用国内仍未见报道。研究目的: 1使用间接测热仪 ( 代谢车 C C M) 对神经外科术后昏迷患者的能量 消耗进行测量， 并与C l i ft o n 公式计算所得的能耗预测值进行比较。2 . 比较不同疾病、手术方式、G C S评分以及昏迷时间患者能耗的不同，探讨影响神经外科术后昏迷患者能耗的因素。材料和方法: 本研究收录2 0 0 3 年7 月至2 0 0 4 年3 月间中山医院神经外科术后昏迷患者3 2 人， 使用间接测热仪对其昏 迷期间 最长至 1 4 天) 每日的能量消耗进行监测。同时记录患者诊断。手术方式，生命体征
3、，G C S评分以及昏迷时间。 按照疾病、手术、 G C S 评分、昏 迷时间对其分组。比较能耗实测值与C l i ft o n 公式计算值的差异以及各组间的能量代谢差异。结果:1 :本研究共得到 2 7 1人 天的能量消耗数据，平均能量消耗为 1 5 6 4 12 9 7 k c a l / 2 4 h ，相应根据 C l i ft o n公式计算所得能耗预测值平均为 2 2 4 9 + 5 6 9 k c a 1 / 2 4 h ， 经组间配对T检验有显著统计学差异。 2 : 术后三天内G C S 7 分的 患者中急诊颅脑外伤组平均能耗为1 2 3 .2 士 4 .7 % B E E ，
4、急诊脑血管意外组为1 2 0 . 5 土3 .2 % B E E ， 择期手术组为1 1 4 .6 1 4 .9 % B E E ; G C S 介于5 -7 的患者中急诊颅脑 外伤组平均能耗为1 2 7 . 8 生5 . 6 % B E E . 急诊脑血管意外组为1 2 7 .0 士1 .6 % B E E ， 择 期手术组为1 1 6 .6 士1 .7 B E E :术后一周内G C S 介于5 -7 的患者中急诊颅脑外伤组平均能耗为 1 2 7 .0 士 4 .4 % B E E .急诊脑血管意外组为 1 2 4 .2 士 3 . 8 B E E ，择期手 术组为1 1 5 .4 士 。
5、 .9 % B E E ; 经检验， 外伤组与脑血管以 外组的能耗没有明 显差异， 但都高于择期手术组( p 7 的患者平均能耗为1 1 9 .6 1 4 .9 % B E E . 5 7 ) i n t h eT B I ( t r a u m a t i c b r a i n i n j u r y ),C V A ( c e r e b r al v a s c u l a r a c c i d e n t ) , a n d S O ( s e l e c t i v eo p e r a t i o n ) w e r e 1 2 3 .2 士4 .7 %B E E . A s
6、f o r t h e p a t i e n t w i t h G C S r a n g e d f r o m 5 t o 7 ,t h e m e a n ME E o f t h e t h r e e g r o u p w e r e 1 2 7 . 8 士5 .6 / . B E E , 1 1 4 .6 士 4 . 9 %B E E a n d 1 1 6 .6 士1 3 B E E . D u r i n g t h e f i r s t w e e k a f t e r s u r g e ry , t h e m e a n ME E o f t h ep a t
7、 i e n t s ( 5 7 时:% B E E = 9 0 - 3 G C S + 0 .9 H R 。 由于 公式对神经外科患者具有较高的特异性，且应用简便，至今仍为国内外各医疗机构广泛用于计算神经外科患者的能量消耗，以决定营养支持中的热能供应量。代谢车利用间接测热的原理， 通过对患者吸入以及呼出的气体进行分析， 计算每分钟的 氧耗及二氧化碳生成量， 根据W e i r 公式: E E = ( 3 . 9 V O 2 + 1 . 1 V C 0 2 ) X 1 .4 4 计算患者2 4 小时的能量消耗。 其对能量测量的准确性经与直接测热法的测定结果较为一致， 8 0年代起在国外临床广泛
8、用于监测危重患者的能量代谢情况并指导营养支持。 但由于代谢车价格昂贵， 至今仍未得到普遍应用， 一部分国外医疗机构及几乎所有国内临床机构仍依赖公式计算预测患者的能量消耗。由于决定神经外科患者能耗的因素比较复杂， 资料显示， 患者昏迷程度， 肌张力及肢体活动情况，不同的治疗措施以及感染、癫痛等并发症都可对能 量消耗产生显著的影响。而单靠一个公式来反映如此重多的影响因素不太现实，因此有学者对C l i ft o n 公式预测能耗的准确性提出置疑。结合图 8 ，我们可以清楚看到公式预测值与代谢车实际测量值之间存在 的显著差异。公式预测值处于相应实测值士 2 5 %区间内的只占到总样木量的4 1 %，
9、而大于实测值 1 2 5 %的占总样本数的5 9 %。小于实测值7 5 %只有 1 例。图7 显示绝大多数公式预测值都显著高于代谢车的实测值， 提示C l i ft o n 公式神经外科术后昏迷患者能量消耗实际测量的相关研究n : 文有过高估计患者代谢的倾向。进一步分析数据我们可以发现，预测值与实测值间的差异很大，预测值最高可超过实测值 2 3 1 6 k c a l , 最低可比实测值少5 4 7 k c a l ， 平均6 8 5 16 4 0 k c a l o如果将这些数据应用于营养支持，必然会导 致热量供应不足或过剩，增加引起的各类代谢并发症的几率，严重危害患者健康。上世纪 5 0
10、-7 0 年代，由于营养支持技术的限制，相当多危重患者因得不到充足的热量供应而死于营养不良 及其引发的并发症。研究表明，在轻、中度颅脑损伤及创伤较小的手术后， 机体在 1 -2 天内的能量可由血糖及糖原水解氧化供给。禁食时间超过两天，随着糖原的耗竭，脂肪及肌肉组织开始分解，大量脂肪酸及氨基酸释放入血，为肝脏进行糖异生及合成急性期蛋白提供原料。 随着饥饿时间延长， 脂肪和酮体会成为机体能量供应的主要来源。 通常在禁食状态下每2 4 小时体重可下降0 . 5 k g 。 而大手术或颅脑严重创伤时， 机体分解代谢旺盛， 蛋白质分解代谢增强， 能量消耗增多， 糖代谢出现紊乱。通常术后第 一 周内 机体
11、虽有较大消耗，体重只略有下降，术后第二周时机体 如未获得充分的营养补充，体重可一 降 4 % - 8 %，术后第三周体重可下降 1 5 % - 1 8 %。因而患者术后如不及时提供充足的能量供应，将导致患者营养状况恶化，引起体重减轻，伤口愈合延迟，免疫功能下降， 致死、致残率上升。 B y r o n ll 一 等 人的 研究 表明， 相比 能 量 及蛋白 质供 应不 足的 患 者， 获得 充 分 营 养支持的患者有更好的神经功能的恢复， 经一段时间的治疗后其G C S 评分，G O S 评分都要优于前者。由于营养支持中热量供应过剩引起的并发症也引起广泛关注。其中危害最大是高血糖，在应激状态下
12、，由于分解类激素的作用，机体对葡萄糖的利用受到抑制，此时过多的供应葡萄糖将导致血糖进一步的升高。虽然葡萄糖是脑细胞的主要供能物质， 但在受伤局部，由于脑水肿，脑灌注减少，葡萄 糖的氧化受抑制。此时大量葡萄糖经无氧酵解生成乳酸，造成局部脑组织酸中毒，更加重脑水肿和脑损伤。G o o d m a n 等人的研究提示颅脑外伤患者细胞 外 乳酸 / 葡萄 糖 值升高， 此比 值与 死 亡 率呈 正 相关 1 12 ) . Y o u n g “等 人的 研 究 提 示颅脑损伤患者入院时的血糖水平与 G C S评分以及预后呈负相关，血糖 l 1 . 1 m m o l / L的患者预后显著不佳。过度营养
13、也会增加机体的氧耗，导致对脑组织供氧相对不足，不利于脑损伤的康复。过度营养物质的摄入也必定伴随更多液体的摄入，这将加重术后脑水肿，引起颅压升高，脑血供减少，造成脑组织的损伤。另外过度营养也会造成营养物质的浪费，降低营养支持的效价比。因而应用代谢车对患者的能量消耗进行监测，指导准确合理的营养支持神经外科术后昏 迷患者能量消耗实际测量的 相关研究正文就可避免 卜 述问题。自 上世纪8 0 年代起， 用计算机控制的间接测热仪 ( 代谢车 C C M)对患者能耗进行实际测量在国外已得到较广泛的应用，对此的研究已成为热点。与传统公式计算能耗相比较，代谢车可以发现个体内部及个体之间的能耗改变。它可以连续动
14、态观察，特别对危重患者，可以发现患者短期内因机体内外部因素引起的代谢变化，对不同病因，不同手术种类，不同病程下患者能耗的变化也能准确的反映，而这些变化是任何公式无法预测的。因此我们认为应用 C C M 代谢车实际测量消耗指导神经外科术后特别是昏迷患者的营养支持，并对早期发现过高或过低的能量供应是很有价值的。 同时还可以提供呼吸商的数据以了解营养底物的氧化情况，指导营养物质的合理配比。二.迄今为止，有诸多学者对颅脑外伤后患者的高代谢状态进行了阐述 5 - 10 1 。 H a id e r 5 1 曾 报道严重颅脑外伤患者的实测能量消耗达到基础代谢水平的 1 7 0 %o C l i ft o
15、n 6 -7 等人在研究中发现， 严重颅脑外伤患者的能耗增加达2 0 0X ， 一1 5 0 %不等，平均可升高达基础代谢水平的1 4 0 %，相当于烧伤面积达2 0 % - 4 0 % 患 者的 能 耗水 平。 。 B y r o n 9 1报道 未 使 用 皮 质 激素 治 疗的 患 者 平 均能量消耗达正常水平的 1 4 0 %，但部分去脑强直状态患者的能耗却可提高至正常水平的2 .6 到3 倍。 C l a u d ia l o l 将使用与不使用皮质激素的颅脑外伤患者的代谢水平进行比 较，发现两组的能耗没有明显差别，平均为正常值的 1 2 5 %左右。 1 9 9 0 年T o u
16、h o 2 9 1 首次对脑出 血患者的 代谢情况进行了 报道。 在他的研究中1 1 例颅内动脉瘤破裂出血及 1 3 例高血压脑出血患者在出血急性期内的能量消耗均明显高于正常， 平均达基础能耗的1 2 9 %， 并在术后升高至1 4 1 %a本组资料显示， 颅脑外伤患者术后三天平均能量消耗为正常水平1 2 1 士1 1 %， 脑出血患者为1 2 0 土 9 %，与文献报道相似。而脑部肿瘤、脓肿、 血管性疾病平稳期患者术后能量消耗为正常水平的I 巧士1 .6 %， 略低于前两组p但由于不同昏迷程度患者的代谢差异较大，从正常值的9 2 %到1 4 8 %不等，P 在组间分布不均，因此我们对各组中不同昏迷程度的患者按G C S评分高低进行归类后再次比较。发现平均G C S 5 分的患者中，脑血管意外及颅脑外伤患者的能量消耗高于择期手术的患者， 在术后一周内这种差异持续存在( p 5分的患者中，昏迷程度较深( s 7 ) 的患者高， 两 者间 存在统计学 差异 ( P s分的患者明显降低，低于或接近正常水平。患者术后的
