《冲洗射频消融结合改良迷宫Ⅲ手术治疗瓣膜病变伴心房颤动临床研究》由会员分享，可在线阅读，更多相关《冲洗射频消融结合改良迷宫Ⅲ手术治疗瓣膜病变伴心房颤动临床研究（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1冲洗射频消融结合改良迷宫手术治疗 瓣膜病变伴心房颤动临床研究【摘要】 目的：探讨瓣膜手术中冲洗射频消融结合改良迷宫手术（IRFMM）治疗瓣膜病变伴心房颤动的临床效果。方法：在 6 例瓣膜手术中采用美敦力公司的外科手术射频消融系统（Medtronic CardioblateTM）治疗心房颤动。在 18 条迷宫手术切口中，5 条采用常规的外科手术技术，13 条采用冲洗射频消融线取代。射频功率 2530W，盐水冲洗速度 180240 ml/h。结果：6 例患者手术后恢复窦性心律 5例，1 例仍为 AF，药物复律亦无效。术后随访 612 个月，5 例维持窦性心律。结论：瓣膜病变伴有较长时间持续 AF
2、 者在施行瓣膜置换术的同时行冲洗射频消融结合改良迷宫 III 手术是安全简便，疗效确切，值得推广应用。 【关键词】 心房颤动；瓣膜置换术；冲洗射频消融；迷宫手术Abstract Objective: To report the clinical outcomes of saline-irrigated radiofrequency modified maze procedure(IRFMM) for atrial fibrillation in valve replacement operation. Methods: In 2 years form August 2004 to August
3、 2006, 6 patients atrial fibrillation underwent intraoperative saline-irrigated radiofrequency modified maze procedure with Medtronic CardioblateTM during valve replacement operation. In the modified maze procedure ,5 out of 18 incisions were treated with“cut and suture “technique, and the other 13
4、were with radiofrequency ablation line instead. The power of radiofrequency was 2530W.The speeds of saline-irrigation were 180240 ml/h. Results: AF disappeared in 5 patients, but in 1 case there was no effect, and Amiodarone had no effect either. In the 612 month follow-up, 5 patients remained in si
5、nus rhythm and 1 in AF. Conclusion: Saline-irrigated radiofrequency modified maze procedure combined with valve replacement is a safe, simple and effective treatment for eliminating AF associated with valvulai heart disease. It is good for generalization.2Key words Atrial fibrillation； Heart valve p
6、rosthesis implantation； Saline-irrigated radiofrequency ablation； Maze procedure 心房颤动（atrial fibrillation，AF）是一种最常见的心律失常，在需手术的心脏瓣膜病患者中，AF 的发病率可达 4079。AF 发病机制的复杂性决定了其治疗的困难性。由 James Cox 1991 年提出的迷宫手术(maze )一直是外科治疗 AF 的金标准。但迷宫手术切口繁多复杂，费时及出血几率大而使其广泛的临床应用受到限制。Sie 等1，2采用冲洗射频消融结合改良迷宫手术（IRFMM）克服了迷宫手术不能被广泛临床
7、应用的缺点，并取得了与迷宫手术同样良好的效果。我们于 2004 年 8月2006 年 8 月开始将该方法用于临床，取得了良好的疗效。1 临床资料1.1 一般资料 在瓣膜置换术中施行冲洗射频消融结合改良迷宫手术 6 例，其中女 4 例，男 2 例；年龄 2656 岁，平均 3910 岁。二尖瓣狭窄 4 例，二尖瓣关闭不全 1 例，二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全 1 例；AF 持续时间 112 年，平均6.6 年，1 例不祥；左心房直径 4296 mm，平均 5311 mm；左心室 EF 3962，NYHA 心功能分级级 4 例，级 2 例。1.2 手术方法 6 例患者均采用胸骨正中切口，升主动脉
8、置供血管和上、下腔静脉插管（上腔静脉用金属直角插管）建立体外循环。体外循环开始后，先用 20WS 进行电复律，以估计窦房结的潜在功能。在前并行循环降温时阻断上、下腔静脉，参照标准迷宫-手术行右房部分迷宫手术，即 a、b、c 3 条手术切口和 d、e、f、g 4条消融线，阻断升主动脉，以冷血心停搏液灌注保护心肌，经房间沟切口（h 切口）进入左房，先行左房迷宫手术：切除左心耳（i 切口），做 j、k、l、m、n、o、p 等 7 条消融线，完成左房迷宫手术。连续缝合关闭左心耳切口后，完成瓣膜置换手术，在3复温过程中连续缝合关闭左房间沟切口，心脏排气后开放升主动脉。心脏自动或除颤后复跳、恢复窦性心律，
9、在后并行循环期间，继续完成右房的迷宫手术，即q、r 两条消融线，然后缝合右房切口，常规放置心外膜临时起搏导线，待循环平稳后停止体外循环。1.3 胺碘酮的使用 术后患者能进食后即予胺碘酮 200 mg，3 次/天，共 7 天；200 mg，2 次/天，共 7 天；200 mg，1 次/天，持续 用 3 个月。如术后早期出现房扑或房颤可静脉给予胺碘酮复律，将 450 mg 胺碘酮加生理盐水至 50 ml，用静脉推注泵注入，开始 99.9 ml/h，持续 10 min（胺碘酮 150 mg）；6 ml/h，持续 6 h（胺碘酮 1 mg/min）；3 ml/h（胺碘酮 0.5 mg/min），持续
10、12 天；然后再改口服，200 mg，1 次/天，持续 3 个月。1.4 结果 本组 6 例，术中体外循环时间 101170 min，平均 124 min，主动脉阻断时间 62130 min，平均 82 min，射频消融时间 1218 min，平均 15 min。3 例开放循环后自动复跳，3 例除颤后复跳，均恢复窦性心律。术后 24 h 心包纵隔引流量350510 ml，无心包填塞及开胸止血病例。1 例术后第 2 天出现房扑，在静脉使用胺碘酮后恢复窦性心律。1 例（左房直径 96 mm 患者）术后第 3 天出现 AF，使用胺碘酮复律无效，现已随访 6 月，仍为 AF 心律。 2 讨 论心房颤动
11、常见于心脏瓣膜病变。AF 可引起心悸，使心排出量降低 2030，促使血栓的形成和栓塞，同时也是充血性心力衰竭发展过程中的一个重要促进因素3。显然 AF 的持续存在不利于患者术后恢复及长期生存。若能在换瓣手术中同时行迷宫手术治疗 AF，对患者在手术后心功能的改善有极大的益处4。4冲洗射频消融因盐水冲洗能降低射频笔接触处组织表面温度，避免组织炭化，同时直接的抗热被导向组织深处，从而获得较深的组织消融和较大可能的透壁2。本组 6 例患者，在体外循环开始后，常规用 20WS 进行电复律，以估计窦房结的潜在功能。如电复律后心律70 次/分，且对药物反应不良者，说明窦房结的潜在功能不佳，则放弃 IRFMM
12、 手术。因为良好的窦房结功能对术后心功能的恢复是必需的。由于部分迷宫手术切口及射频消融线是在前、后并行循环时进行的，因此增加主动脉阻断的时间并不多。本组 6 例与同类型换瓣手术相比，主动脉阻断时间仅增加 20min 左右。组织消融损伤的深度是通过消融笔与组织接触的时间来控制的，以心内膜发白隆起、相应的心外膜发白为度。过短则达不到所需的透壁深度，而过长则产生组织裂伤，有发生心房壁破裂出血的危险。心房壁厚度不均就需要术者具备一定的操作经验及技巧。IRFMM 手术与迷宫手术同样，术后早期 AF的发生率仍可达 35左右，但对药物治疗有良好反应者，应进行缜密的抗心律失常治疗5。本组 1 例在术后第 2
13、天出现快速房扑，经静脉使用胺碘酮后恢复窦性心律。目前认为消融线完全瘢痕化后方能形成心房异常电冲动传导的绝对屏障从而消除 AF，另一方面持续 AF 时心房亦发生了重构，重构使 AF 易于持续，因此手术后患者应口服胺碘酮 36 个月。本组 5 例术后服用胺碘酮 0.2 g/d(1 次/天)持续服用，3 个月，无复发。本组有 1 例未能成功消除 AF，其左房直径为 96 mm，结果提示左房巨大，影响手术成功率，因此应严格掌握手术指征。本组 6 例，术后房颤消除率为 83.3%（5/6），与国外报道1，2，5相仿，无 1 例发生术后低心排，出血，重度房室传导阻滞等并发症。因此，冲洗射频消融改良迷宫手术
14、是一种安全、简便，可靠的治疗 AF 的手术方法，值得在伴有 AF 的瓣膜病5患者的瓣膜置换手术中推广应用。【参考文献】1 Sie HT, Beukemam WP, Ramdal MR, et al. The radiofrequency modified maze procedure. A less invasive surgical approach to atrial fibrillation during open heart surgeryJ. Eur J Cardiaothorac Surg, 2001,19(4):443-447.2 Kargi KT, Haardt H, et a
15、l. Saliner irrigated cooled tip radiofrequency ablation is an effective technique to perform the maze procedureJ. Ann Thorac Surg,2001,72(5)： 1090-1095.3 陈如坤，王永清，陈勇兵，等. Cox 迷宫川手术同期换瓣治疗风湿性决瓣病变伴房颤J. 中华医学杂志，2002，82（12）：815-817.4 王 凯，曾 仪.迷宫手术治疗慢性心房颤动的疗效判定J.中国心血管杂志，2002，7（6）：438440.5 Williams MR, Stewart JR, Bolling SF, et al. Surgical treatment of atrial fibrillation using radiofrequency energyJ. Ann Thorac Surg, 2001,71(6):1939-1944.
