中西医结合治疗慢性粒细胞白血病进展

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1、1中西医结合治疗慢性粒细胞白血病进展作者:邓姝 沈建平 沈一平 周郁鸿 【摘要】 近年来,慢性粒细胞白血病(CML)中西医的治疗在以往的基础上有了长足的进展,针对 BCR ABL 酪氨酸激酶开发抑制剂是 CML 靶向治疗的重点,骨髓移植是治疗 CML 最理想的方法,同时随着对 CML 信号传导途径的深入研究,个体化治疗也将成为可能。而中医对本病各家认识不一,但都不离虚、毒,瘀三个环节。【关键词】 慢性粒细胞白血病 羟基脲 分子靶向 造血干细胞移植 中医药治疗 综述Abstract:In recent years,CML treated with combination of TCM and W

2、M has got great achievement on the basis of before.Pointing to the emphasis that the inhibitor of BCR ABL tyrosine kinases is the target treatment of CML,marrow transplantation is the most ideal method for CML;meanwhile,with further research on CML signal transmitting route,individualized treatment

3、will be possible.Though every expert has his own idea to the disease from TCM,it still concerns 3 links of deficiency,toxin and stasis.Key words:CML;hydroxyacrbamide;molecular target;transplantation of blood producing dry cell;TCM therapy;review慢性粒细胞白血病(CML)是一种造血干细胞克隆增生性疾病,骨髓以粒系增生,外周血白细胞增多及脾肿大为主要特征。

4、近年来,CML 中西医的治疗在以往的基础上有了长足的进展,现综述如下。1 单药治疗(1)羟基脲(HU) 为细胞周期特异性抑制 DNA 合成的药物,曾被推荐为 CML2单药治疗的首选药,但加速期 CML 疗效差,急变期 CML 基本无效。 1(2)马利兰(BU) 属烷化剂,为细胞周期非特异性药物,对大多 CML 慢性期患者疗效确切,但有明显不良反应如骨髓抑制、皮疹、肺间质纤维化等。 (3)干扰素(IFN a)治疗CML 至今已近 20 年历史,曾作为不能进行异基因干细胞移植的 ph+CML 的一线治疗2。但在 2006 年版 NCCN CML 治疗指南中已将其调整为二线用药3。2 分子靶向治疗2

5、.1 伊马替尼( Imatinib)人工合成的特异性酪氨酸激酶抑制剂(STI571,商品名 Gleevec)是 2 苯氨嘧啶的衍生物,可抑制 PH 阳性白血病克隆的增殖和抗凋亡作用,成为第一个成功治疗 PH 阳性 CML 的靶向药物4,新近的研究表明它能增强抗原提呈细胞的抗原提呈功能,并解除 T 细胞对于肿瘤的免疫耐受5。伊马替尼能获得明显高的主要细胞学遗传学反应和完全细胞遗传学反应因此研究人员提出伊马替尼可作为 CML 早期的一线治疗药物。2.2 Dasatinib 在结构上与伊马替尼无关,它活化的构型结合到 abl,不但可抑制abl 激酶,还可抑制 Scr 家族激酶。对除 T351 以外绝

6、大多数突变型 bcr abl 激酶都有抑制作用,抑制作用较伊马替尼大 300 倍以上,同时也对伊马替尼耐药的慢粒和费城染色体(ph+)ALL 有很好的耐受力和较高的疗效。2.3 AMN 107 是一种氨基吡咯嘧啶类药物,结构上为伊马替尼的衍生物,也是与无活性构象的 abl 激酶区结合,但其功能却强于伊马替尼约 25 倍,和 Dasatinib一样都是第二代信号传导抑制剂。但与 Dasatinib 不同的是 AMN107 不抑制 Scr家族激酶。它对大多数具有伊马替尼耐药突变的患者有效,但对 T315 突变无效。33 造血干细胞移植3.1 异基因造血干细胞移植(Allo HCT) 唯一被证明可以

7、治愈 CML 的手段,大多数专家推荐 25 岁以下患者不论临床表现如何均可以进行治疗,对于 25 岁以上者则应考虑其临床表现及是否存在高危因素而作选择。这些高危因素包括患者的性别、年龄、病程、供者来源(相关或不相关)、诊断至移植的时间、移植前治疗、预处理方案等。诊断至移植的时间不要超过 12 年,慢性期(CP)移植的存活率比在加速(AP)或急变(BP)好,且复发率低。CP 期接受 HLA 匹配的同胞供体Allo HSCT 患者 5 年生存率在 70%以上。3.2 非清髓性造血干细胞移植 目的在于拓宽老年患者 Allo SCT 的适应证,减少移植相关死亡率和并发证,目前非清髓移植仅用于那些应用

8、STI571 治疗失败的患者或是年龄过大或有严重疾病不能耐受传统移植方法的患者。国内临床报道非清髓性造血干细胞移植联合伊马替尼治疗 CML,具有降低移植前白血病细胞负荷,抑制残留白血病细胞增殖,促进供者完全嵌合状态的转变,增强移植物抗白血病效应的作用,是一种有效的治疗方法3。3.3 自体造血干细胞移植 CML 患者骨髓中隐藏着相当数量 ph-正常造血克隆。特别是对确诊为 CML 的患者,早期进行动员和自体移植,这种干细胞具有移植后重建造血功能。4 中医药治疗4.1 中药提取物 (1)三氧化二砷(As2O3 ) 中药砒霜主要成分三氧化二砷实验研究表明,As2O3 能部分下调 CML 单个核细胞的

9、 bcr abl 融合蛋白和 STATR4蛋白,减弱甚至阻断了 BCR/ABL 的信号传递,使细胞恶化趋势延缓。国外也有研究表明 As2O3 促使细胞调亡作用,它使细胞停滞在 G1 期及 G2/M 期的检查点4,另外还有报道 As2O3 应用临床与伊马替尼联用治疗 CML 急变期疗效显著5。(2)高三尖杉酯碱(HHT) 是一种半合成的细胞毒生物碱。是我国独创的抗白血病药物。近年来,欧美国家将 HHT 用于慢性期 CML 的晚期患者。 (3)羟基喜树碱(HCPT) 是从珙垌植物喜树种子中分离提取的微量生物碱,其主要通过抑制DNA 拓扑异构酶 I,干扰 DNA 复制,对 S 期细胞作用较 G1 期

10、和 G2 期明显,对G0 期细胞无作用,HCPT 与其他抗癌药物无交叉耐药6。 (4)甲异靛 是我国合成的一种靛玉红的甲基化衍生物。通过降低 STAT5,Erk 蛋白含量,部分阻止了bcr abl 恶性信号的传导,从而抑制 K562 细胞增殖并诱导其凋亡。另外研究7发现甲异靛可以通过抑制 CML 白血病细胞分泌 VEGF(血管内皮生长因子)和抑制内皮细胞增殖,同时促进其凋亡,并降低内皮细胞之间的黏附作用,打断了白血病细胞和内皮细胞之间交互刺激链从而对 CML 治疗有效。 4.2 中医药组方 吴颂康8将慢粒辨证分为以下四型:(1)阴虚内热型:宜用清骨散加味;(2)热毒内炽:可用玉女煎加抗癌药施治

11、;(3)热伤营血型:为慢粒重证,方用犀角地黄汤加味;(4)气阴两亏型:用生脉散加减施治。梁贻俊9主张辨病辨证相结合,将 CML 分为以下几型:(1)慢性期:毒邪侵髓,阴虚火旺:治疗以解毒为先,清热抗癌药并用;毒伏骨髓,气阴暗耗,毒瘀互结:治疗以扶正为主,解毒为辅,酌加活血药物,但不可破血。 (2)加速期:中医辨证为毒热蒸腾,气阴俱伤,髓脉瘀滞:治疗以清热为主,解毒抗癌次之,重用滋阴药清血分伏热,以退蒸解毒;(3)急变期:毒热炽盛,扰神动血,正气虚衰:治宜清热抗癌,解毒凉血,兼顾正气;阴虚阳衰,气伤血亏,余毒未尽:治宜补阴助阳,益气养血,祛余毒和胃。王运津等10将慢粒辨证为肝热血瘀型、热毒炽5盛

12、型和正虚邪实型,慢性期多辨证为肝热血瘀型,治宜清肝化瘀为主;加速期和急变期多辩证为热毒炽盛型和正虚邪实型,治以清肝化瘀,益气养阴,宜清肝化瘀为主。刘宝文11将阻变灵胶囊应用 60 例 CML 患者发现可有效降低白细胞数,3 年急变率明显低于目前一般治疗方法,5 年生存率明显提高,有明显的阻止和/或延缓慢粒急变之作用。5 展望目前针对 BCR ABL 酪氨酸激酶开发抑制剂是 CML 靶向治疗的重点12,骨髓移植是治疗 CML 最理想的方法,同时随着对 CML 信号传导途径的深入研究,个体化治疗也将成为可能。而中医对本病各家认识不一,但都不离虚、毒、瘀三个环节12。今后中医在辨病辨证的基础上,应针

13、对个体,异法方宜,辨证施治。【参考文献】1 GrebenovaD,KuzelovaK,Fuchso,etal.Interferon alpha suppresses proliferation of chronic myelogennous leukemia cells k562 by extending cell cycles phase without inducing apoptosisJ.Blood cells Mol Dis,2004,32(1): 262 269.2 Mahon Fx,Delbrel x,cony Makhonl p,et al.Follow up of compl

14、ete cytogenetic remission in patients with chronic myeloid leukemia after cessation of interferon aJ.J Clin Oncol,2002,20:214.3 Baccarani M,Rosti G,de VivoA,et al.A randomized study of interferon a versus interferon a and low dose arabinosyl cytosine in chronic myeloid leukemiaJ. Blood,2002,99:1527.

15、1 ODWYER ME.MAVRO MJ.DRNKERBJ.Recent advance in the treatment of chronic myelogenous leukemiaJ.Annb Rev Med,2002,53:369 381.2 Wang H,Cheng F,Cuenca A,et al.Imatinib mesylate(STI 571)enhance antigen presenting cellfunction and overcomes tumor induced CD4+T cell toleranceJ.Blood,2005,105(3):1135 1143.

16、66 Nam S,Williams A,Vultur A.et al.Dasatinib(BMS 354825)inhibits start5 signaling associated with apoptosis in chronic myelogenous leukemia cells.MolJ. Cancer Ther,2007,6(4):1400 5.3 刘利,刘强.非清髓单倍体造血干细胞移植联合格列卫治疗慢性粒细胞白血病J.临床血液学杂志,2006,19(1):3 6.8 赖忠彬.As2O3 对慢粒原代细胞 BCR ABL 蛋白水平及信号传导的影响J 中华血液学杂志 2002,23(7):360 362.4 Sahara N.Takeshita A.et al.phenylarsine oxide(PAO)more intensely induces apoptosis in acute promye

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