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1、1麻醉深度监测小剂量肌松诱导喉罩通气 在乳腺手术中的应用【关键词】 麻醉作者介绍一种基于脑电的镇静深度即-脑电熵指数(Entropy)监测方法,探讨不同剂量肌松剂阿曲库胺诱导，全凭靶控 TCL 输注丙泊酚-瑞芬太尼复合麻醉用于乳腺手术患者的镇静深度的可行性。1 资料与方法1.1 一般资料 2006 年 10 月至 2007 年 7 月择期乳腺手术 60 例,ASA级；男 2 例，女 58 例;年龄 1664 岁；体重 4376kg。随机分为三组，每组 20 例。病种：乳腺病、多发乳腺纤维瘤、乳腺脓肿、单或双侧副乳等,排除心、肺、肝、肾、中枢神经功能异常，长期服用镇静催眠或抗精神病药物史。手术历
2、时(31.819.5)min。1.2 麻醉方法 麻醉前 30min 肌注阿托品 0.5mg。入手术室后开放静脉通路，连接 S/5TM 监测仪监测 RE、SE,同时监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。面罩吸氧下,组静注生理盐水 4ml，、组分别静注阿曲库胺 0.2、0.6mg/kg 后静脉依次注入异丙酚 1.52mg/kg,瑞芬太尼0.51g/kg，待患者意识消失插入喉罩(LMA)，双侧呼吸音清晰,PetCO2、SpO2 波型正常,无严重漏气感,无气道梗阻,接麻醉机行机械通气,潮气量 8ml/kg,频率 12 次/min。以 TCI-型注射泵，靶
3、控输注瑞芬太尼，内设 Minto 药代动力学参数，血浆靶浓度为 4ng/ml (配制成 20g/ ml)靶控输注异丙酚(200mg/20ml),内设 Marsh 药代2动力里学参数，初始血浆靶浓度为 4g/ml ，当效应室浓度(CE)达到 3.5g/ml 时，将血浆靶浓度降到 3.5g/ml，并维持至切皮，必要时 13min 后增加靶浓度。麻醉诱导过程中以 1520ml/kg 的速率持续静脉输注乳酸钠林格氏液，调节药物的用量使麻醉维持目标脑电熵指数为 4060，心率、血压在基础值上下 30%范围，必要时静注麻黄碱 510mg 或阿托品 0.250.5mg。缝皮时停止输注异丙酚, 缝皮结束时停止
4、输注瑞芬太尼。待患者意识、咳嗽、吞咽反射、自主呼吸恢复且呼吸频率10 次min,拔除 LMA。1.3 统计学处理 采用 SPSS 11.0 软件，以均数标准差(xs)表示,组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用卡方检验，等级资料采用秩和检验。2 结果患者的年龄、身高、体重、ASA 分级比较及手术时间比较差异无统计学意义，组共 6 例患者在置入和套囊充气时出现保护性反射 ,需加深麻醉。三组不同时点 MAP、HR、RE、SE 比较见表 1。组患者麻醉诱导过程中给予麻黄碱处理，用量 515mg，用药后 HR、MAP 升高，RE、SE 无明显变化。三组苏醒指标比较见表 2。术中无体动，PetCO
5、2 在 3040mmHg 之间, 术后随访无术中知晓,无梦幻、呕吐、缺氧及低血压等并发症。 表 1 三组不同时点 MAP、HR、RE、SE 的比较（略）与插管前即刻比较 0.05，0.01 与组比较0.050.01表 2 三组苏醒指标的比较（略）3与组比较 0.013 讨论乳腺手术系胸壁手术, 不刺激内脏，无需肌松,只要有充分镇静和镇痛；研究已经证实一定剂量的瑞芬太尼复合异丙酚麻醉诱导都能预防全身麻醉操作对咽喉刺激的强烈反应，对咽喉反射和心血管反应有一定的抑制作用。本观察中组在 LMA 置入时 6 例患者出现呛咳，、组置入顺利，对血流动力学影响轻微。异丙酚因其苏醒迅速无困倦感,定向力不受影响而
6、广泛应用于全麻诱导、麻醉维持，与手控输注相比,异丙酚 TCI 技术使麻醉深度控制更稳定,且可预测苏醒时间。瑞芬太尼是一种新型的阿片类镇痛药,与其他阿片类镇痛药相比, 半衰期短,停止输注后一般在 35min 内恢复意识,且代谢不受肝、肾功能影响且超强的镇痛作用使得复合应用时减少了其他麻醉药的用量，适合 TCI 给药,并具有心血管系统功能稳定、无组胺释放等特点, 二者配合使用诱导平稳,苏醒迅速完全,可控性强。脑电熵指数作为微调异丙酚靶浓度的指标，可提高镇静及麻醉程度的稳定性，但其可能受到肌电活动的干扰，影响监测结果的准确性。 脑电熵指数的 SE主要反映脑电信号，而 RE 同时 反映脑电信号和肌电信
7、号。、组患者均能在停药后即可唤醒,手术结束 5min 内拔除喉罩，且苏醒完全,整个麻醉手术过程中血流动力学稳定,术后随访无术中知晓,无梦幻、呕吐、反流误吸、缺氧及低血压等并发症。拔喉罩时,患者反应轻微,无屏气咳嗽,除 3 例患者术后诉轻微咽喉不适外，未见明显咽喉疼痛。脑电熵指数监测能指导麻醉管理，可减少镇静催眠药物用量，又可在一定程度上使患者在恢复期的睁眼时间、对言语指令反应恢复时间、定向力恢复时间、拔管时间缩短,并提高术后苏醒质量，拔管时血流动力学无明显改变。4瑞芬太尼停药前后根据不同镇痛药适时做好衔接。本资料结果表明组小剂量 0.2mg/kg 的阿曲库胺诱导使患者更好地耐受喉罩置入又可避免
8、术后肌松药的残余作用加快苏醒时间，尤其是年龄大的患者。瑞芬太尼复合异丙酚 TCI 技术能有效抑制喉罩和外科手术等刺激导致的应激反应,能更好地维持麻醉手术期间的血流动力学稳定，因此作者认为使用喉罩通气-脑电熵指数监测-异丙酚复合瑞芬太尼靶控输注麻醉应用于乳腺等体表短小手术,具有平稳、安全快捷、镇痛完全、苏醒迅速完全等优点,是临床上值得推广的一种较为理想的麻醉方法。【参考文献】1 邵兵，刘琴湘.不同剂量瑞芬太尼复合异丙酚的气管插管条件及血流动力学的变化.国际麻醉学与复苏杂志，2006，27(5):261263.2 Richardson SP, Egan TD. The safety of re m
9、ifentanil by bolus injection. Expert Opin Drug Saf, 2005,4(4):643651.3 Struys M,Versichelen L,Byttebier G,et al.Clinical usefulness of the bispectral index for titrating propofol target effectsite concentration.Anesthesia,1998,53:412.4 Vi etio-Oja H,Markela M. Description of the Entropy algorithm as applied in the Datex-Ohmeda S/5 Entropy Module.Acta Anaesthesiol Scand,2004,48:154161.
