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1、1基层医院开展腹腔镜筋膜内子宫切除术 58 例分析【摘要】 目的：探讨基层医院开展腹腔镜筋膜内子宫切除术（LISH）的安全性、可行性。方法：回顾分析 LISH 术例的临床资料。结果：58 例中 2 例中转手术,无例脏器损伤，术中出血平均（14672）ml,无例输血,术后d 体温平均（1.5），术后排气时间平均（20.24.1)h,平均住院（6.21.2）d。结论：根据基层医院特点,开展 LISH 术简单易行、安全,患者痛苦少、康复快,效果良好。【关键词】 子宫切除术；腹腔镜Analysis of 58 cases of laparoscopic intrafascial supracervic
2、al hysterectomy in primary hospital 【Abstract】 bjective:To investigate the safety and feasibility of laparoscopic intrafascial supracervical hysterectomy(LISH)in primary hospital.Methods:The clinial data of 58 cases underwent LISH were analyzed retrospectively.Results:Two cases were converted to lap
3、arotomy.No severe complications took place,the mean blood loss was (14672)ml.No case needed blood transfusion.The mean temperature after surgery was (37.31.5).The mean time of recovery of bowel function was (20.24.1) hours.The mean time of hospitalization was (6.21.2)days.Conclusions:LISH is a simpl
4、e and safe method with advantages of minimal invasion and rapid recovery in primary hospital.【Key words】 Hysterectomy;Laparoscopy年 4 月至年月我院行腹腔镜筋膜内子宫切除术（）例，取得了良好的效果，现报道如下。1 资料与方法211 临床资料 例中子宫肌瘤 36 例,子宫腺肌症 12 例,功血 7 例,子宫肥大症3 例。其中子宫肌瘤合并双子宫 1 例,合并粘连 12 例,有手术史 12 例,2 次手术史 1例,患者 38岁,平均 42.56 岁。1.2 手术方法 患者
5、均用连续硬膜外麻醉，麻醉成功后取膀胱截石位,取脐缘为第穿刺孔,气腹成功后置镜,取头低足高位,接着在下腹部两侧无血管处作第、穿刺孔,穿刺孔具体位置根据子宫大小和手术需要调整，探查盆腔在腹腔镜监视下将子宫导引棒(校正棒)经宫颈穿透宫底部,根据宫颈大小选择不同直径的筒状旋切器。以单极电凝钳电凝双侧圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管峡部并剪断,打开阔韧带前叶及膀胱返折腹膜,下推膀胱,经宫底放入套扎线圈于峡部,由助手以校正棒为中心,从宫颈处将宫颈外口移行带及宫颈管中心段削空,直到锯齿状边缘,穿透浆膜层,取出旋切刀及切割下条状组织后立即收紧套扎线,使子宫血管闭塞并关闭宫颈残端,在套扎线上方离断宫体,以组织粉碎器
6、将子宫体粉碎成条状取出,电凝残端后再套扎两道。经阴道缝合封闭宫颈残留部分。2 结果本组病例均使用单极电凝操作,无 1 例脏器损伤,手术时间 75220min,平均120.7min;术中出血 8420ml,平均 146ml,无 1 例因术中术后出血而输血,术后体温 36.838.9,术后 3d 平均体温（37.31.5),术后排气时间 848h，平均（20.24.1)h,切除子宫最小如正常子宫,最大如孕 18 周,2 例中转手术,术后 2 例宫颈出血。术后随访 3 月,患者恢复良好,复查 B 超正常,宫颈光滑,盆腔柔软。 讨论3. LIS手术的设计 手术设计合理,手术操作简单,此手术主韧带、宫骶
7、韧带3不离断，穹窿不切开,阴道不缩短,一般无输尿管损伤,出血较少,同时因切除了容易发生病变的宫颈移形上皮、宫颈内膜，故无发生宫颈残端肌瘤及残端癌之虞，既达到全子宫切除的目的,又保留了器官功能,使患者在子宫切除后仍有较高的生活质量。因此方法相对简单,患者乐于接受,故对初学者或阴道操作不熟练者是上佳的选择。3.2 术中操作 术中均应用单极电凝加肠线套扎加钛夹止血，本组无例发生脏器损伤,使用单极电凝存在热损伤,而在缺乏各种先进设备的基层医院或设备出现故障时,使用单极电凝是较经济实惠、简单易行的,关键是如何扬长避短,术中操作须谨慎细致,轻柔稳准,循序渐进,本组难度较大的例中子宫大于孕 16 周 6 例
8、,粘连 10 例,仅 2 例中转手术,其中例因 20 年前曾行肌瘤剥除术,膀胱与子宫广泛致密粘连,另例因双子宫单阴道，一侧子宫如孕 14 周大,另一侧子宫紧贴盆腔侧壁误认为肌瘤,故中转开腹时发现为双子宫。我们的体会是，子宫与盆壁贴紧时,只要子宫活动度好,可由阴道操作者将子宫往上推出盆腔,远离盆壁。多发性子宫肌瘤形态不规则影响视野时，先行肌瘤剥除术,可避免损伤邻近器官。处理卵巢血管时我们使用缝扎或钛夹可减少电凝时间,从而减少对卵巢正常组织的破坏,以及减少热传导对周围脏器的损害,预防术后并发症的发生。3.3 术中出血的处理 一般简单的子宫切除,出血相对较少，但对于肌瘤大且不规则及盆腔粘连的病例相对
9、出血较多,本组患者中出血最少 80ml,最多ml,无例因出血多而中转手术者。我们的体会是止血要确切,线结要牢固。本组例出血较多，均因处理宫颈残端切除组织过多致套扎线滑脱,此时需沉着，先看清出血的血管,快速钛夹子宫动脉,并初步电凝止血后再稍分离宫旁组织,留出足够多的宫颈4残端套扎。如仍滑脱,镜下缝合宫颈残端,宫颈套扎止血后,最好将双侧子宫血管再次电凝加固止血,可更有效地防止术后宫颈残端出血。3.4 术中宫颈的处理 如宫颈处理不到位，术后易出现残端出血，囊肿潴留，因遗留小部分的颈管柱状上皮仍有分泌作用,久之形成潴留囊肿。如子宫颈管残腔封闭不彻底,形成血肿,一旦感染,便会形成脓肿。故旋出的子宫颈管组
10、织需检查是否完整,如发现残留上皮组织,最好用单极电凝烧灼颈管残腔,缝合颈管残腔时,我们采用双字缝合,中间留有一小孔,以利于分泌物排出，防止术后血肿或潴留囊肿。本组例术后半月仍出血,例用纱布填塞止血,例此法无效,拆除缝线重缝后出血方止。所有病例术后随访宫颈均光滑,仅例出现宫颈小囊肿。在基层医院开展妇科腹腔镜技术,会遇到来自各方的质疑,面对各种阻力，我们坚定信心,根据基层医院的特点,本组所有患者均采用连续硬膜外麻醉,减少了治疗费用，术后h 恢复肛门排气，住院时间（6.21.2）d，术后仅例需要止痛治疗。参考文献： 胡红文，高然，邓继红，等.腹腔镜筋膜内子宫切除术 48 例分析J.腹腔镜外科杂志，2003，8（4）：215-216.
