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1、1盆底功能障碍性疾病的研究进展【关键词】 盆底功能;障碍性疾病;研究进展盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)，国际上尚无临床标准定义，目前推荐定义为：任何有生殖道膨出症状的生殖道支持组织缺陷，膨出的最远端超出处女膜缘;此外任何有生殖道膨出症状的妇女，排除其他可能的病因后，即使膨出的最远端在处女膜缘以上，也定义为生殖道膨出1。PFD 是目前妇科研究的热点，国内外对其发病机制，病理生理改变，新的辅助诊断方法，盆底解剖及各种手术方式的优缺点等方面均进行了大量的研究，本文就上述几方面作综述如下。1 PFD 病因研究1.1 雌激素水平下降 绝经后盆底功能障碍性疾
2、病发生率明显增加，说明低雌激素水平与其发生有关。研究发现女性生殖道组织中主韧带、宫骶韧带、提肛肌、阴道后穹隆组织和阴道壁组织均存在雌激素受体(ER)，ER 表达的强弱受月经不同期别的雌激素状态影响。ER 存在于宫骶韧带平滑肌的细胞核上。膀胱、尿道在胚胎发育时均来自尿生殖嵴，与女性生殖道发育同源，免疫组化已证实膀胱尿道含有雌激素受体，尿道黏膜下血管从对雌激素敏感，雌激素作用下黏膜下层血流变丰富，黏膜柔软并厚实，可增加尿道对压力的承受能力，若雌激素水平下降，尿道管腔内的黏膜闭合作用减退。用雌激素治疗压力性尿失禁后，部分患者症状可以缓解2，3。对猕猴行双卵巢切除，术后对阴道两侧组织包括胶原和提肛肌的
3、弹性纤维的检测，均提示盆底组织松弛。3 例予以雌激素，6 例予以雌激素和孕激素，4 例为对2照组，对阴道两侧的提肛肌活检，行免疫组化测定雌、孕激素受体。发现提肛肌的成纤维细胞的雌激素和孕激素受体均呈阳性反应，并对激素有反应。对切除卵巢的雌兔进行肌肉注射雌二醇治疗，发现治疗后雌兔的子宫、尿道和膀胱重量增加明显。子宫 ER 表达高出尿道和膀胱的 ER 表达 1020 倍。该结果支持雌激素替代治疗可用于盆腔脏器脱垂2，3。研究发现绝经前后 SUI 和 POP 患者 ER 下降可导致盆底弹性纤维再生障碍和溶解4。Smith 等5，6对盆底肌肉的雌激素受体进行了一系列研究报道，发现盆底肌肉中，男性不存在
4、 ER，仅女性存在 ER。对提肛肌的 ER 进行定性和定量测定，发现提肛肌的 ER 平均湿重 28 fmol/mg，绝经前为 0.17 fmol/mg，绝经后为 0.46 fmol/mg，绝经后的 ER 平均湿重高于绝经前，但未行两组间统计学比较。笔者认为，绝经后的盆底支持结构由于低雌激素水平而致的退行性病变，为临床上雌激素替代治疗压力性尿失禁和盆腔器官膨出提供了理论依据。协和医院通过对提肛肌及周围筋膜组织的 ER 的研究发现，压力性尿失禁组在提肛肌周围组织中结缔组织、平滑肌和小神经 ER 阳性率明显低于盆腔器官膨出组。提出盆腔器官膨出患者的提肛肌及其周围组织的 ER 减少，易发生压力性尿失禁
5、;提肛肌及其周围组织 ER 在 SUI 组的表达低下，雌激素不能对提肛肌周围组织发生作用，认为可能是 HRT 对 SUI 治疗不佳的重要原因。以上研究均说明雌激素水平下降在 PFD 的发生发展中具有重要作用。1.2 妊娠、分娩及产道损伤 妊娠和分娩是 POP 的主要危险因素，阴道分娩相对于剖宫产发生 SUI 的危险增加了 2.28 倍。妊娠期随着子宫的增大，体重增加，骨盆倾斜度也发生改变，使盆腔承受压力增加，有研究指出 82%的孕妇有压力性3尿失禁的症状，但并不影响正常生活。妊娠期孕激素、松弛素可使盆底肌肉松弛，并降调节 ER，研究发现 PDF 患者孕期松弛素的水平较正常孕妇高，同时孕期POP
6、 的评分较孕前增加79。分娩使 POP 的发生危险增加了 411 倍，而压力性尿失禁的危险增加 2.7 倍。阴道分娩造成盆底损伤的机制主要为阴部神经及其分支的牵张，盆底肌肉及筋膜的撕裂，神经和血管的阻断等10，11。MRI 发现分娩期提肛肌长度增加 3.5 cm，随着会阴体的扩张，阴部神经的牵张拉力增加约 15%。阴道分娩过程中第二产程延长、产钳或胎吸助产、巨大儿的分娩等因素均为导致 PDF 的高危因素。Viktrup等12回顾性分析 305 例产妇，阴道分娩产妇中 13%发生 SUI，而剖宫产术后无SUI 的发生;Chaliha 等比较分析 40 例选择性剖宫产(于第一产程行剖宫产者)和 8
7、0例阴道分娩者，阴道分娩产后 SUI 的发生率明显高于剖宫产组;Farrell 等13在前瞻性的队列研究中指出产后 6 周不同分娩方式 SUI 的发生率分别为：产钳组35%，自然阴道分娩组 23%，剖宫产组 9%，选择性剖宫产组 4%;说明阴道分娩是PFD 的高危因素，而剖宫产对于 PDF 具有保护性作用。1.3 POP 和 SUI 生物力学的改变 研究发现绝经前后 POP 和 SUI 患者阴道前壁弹性模量升高、泊松比下降、剪切模量下降、最大延长度降低及最大承受拉力降低，此外还发现弹性模量升高与阴道前壁 ER 呈显著负相关，说明阴道前壁组织的生物力学性质减退，而此改变与绝经后体内雌激素水平下降
8、有显著相关性14。1.4 其他相关因素 PFD 是一种多因素综合作用的疾病，除上述因素外，遗传因素、环境因素、体重指数、产次，长期慢性负压增加性疾病等因素在 PDF 的发生发展中也具有一定的影响作用。42 PFD 的病理改变协和医院对盆底支持组织的形态学研究结果发现：盆腔器官膨出患者子宫韧带平滑肌束比较细碎，排列较凌乱，韧带胶原处于代谢活跃状态，提示盆底结构的薄弱且有一定程度损伤。电镜下见较活跃的成纤维细胞，细胞周围胶原纤维直径大小不等，并可见肌成纤维细胞，表明盆腔器官膨出和压力性尿失禁患者的子宫韧带处于代谢活跃的修复状态。这种新合成的胶原力量薄弱，而且不稳定易于分解，导致盆底松弛。盆腔器官膨
9、出患者提肛肌肌纤维密度减少，排列较为稀疏，间质被丰富的纤维结缔组织充填取代，有炎性细胞浸润;肌纤维明显变小萎缩，同型纤维聚集，核中心移位，周边吞噬，纤维劈裂，空泡变性和玻璃样变性等。压力性尿失禁患者和盆腔器官膨出患者组提肛肌肌纤维直径均较对照组为小，其中提肛肌 type 1 型纤维比例在对照组、盆腔器官膨出组和压力性尿失禁组有逐渐增高趋势。而提肛肌 type 2 型纤维比例在对照组、盆腔器官膨出组和压力性尿失禁组呈逐渐递减趋势1。3 MRI 在 PFD 诊断中的意义盆底解剖异常诊断以往受到限制很大，随着影像诊断学的进步，尤其是核磁共振显像(MRI)为确定膨出中发生的病理生理情况提供了直接而有用
10、的信息。例如存在阴道前壁膨出妇女，核磁共振显像显示是阴道侧壁与侧盆壁间的连接出现缺口或消失还是阴道中部的筋膜的缺失，可以在临床上区分是阴道旁缺陷还是阴道中部缺陷15，16。目前时有症状的盆底器官膨出妇女，推荐 MRI 检查，应用 MRI描绘解剖异常、确定损伤性质，包括盆腔肌肉连续性破坏及相关的支持系统疾病。5MRI 还与先进的计算机技术结合形成提肛肌群及其与临床疾病关系的三维影像。影像学的不断进步，尤其是同时评价结构和功能的研究将使我们对盆底器官膨出病因的认识不断深入。4 PFD 解剖学研究近年来为探索 PFD 的手术方式、降低术中并发症、提高手术安全性，对于盆底的解剖结构有了更深入的研究，对
11、盆底解剖结构做出了新的划分。主要有以下几方面。4.1 Delancy 阴道“三个水平”支持理论 将支持阴道的组织分为三个水平：第一水平为上层支持结构，包括主韧带一宫骶韧带复合体，为顶端支持，垂直支持子宫、阴道上 1/3，是盆底最为主要的支持力量;第二水平为旁侧支持结构，包括提肛肌群及直肠/膀胱阴道筋膜，为水平支持，水平支持膀胱、阴道上 2/3 和直肠;第三水平为远端支持结构，包括会阴体及括约肌，为远端支持，支持尿道远端17。4.2 盆底解剖学结构 从垂直方向将盆底结构分为前盆腔(anteriorcompartment)、中盆腔(middle compartment)和后盆腔(posterior
12、compartment)。前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道;中盆腔包括阴道顶部、子宫;后盆腔包括阴道后壁、直肠。该解剖学划分有利于评价不同腔室及水平的盆底缺陷。4.3 宫颈周围环 宫颈周围环是环绕阴道上方宫颈结缔组织环，是纤维弹性结缔组织，它通过结合所有其他有名称的深部盆内结缔组织成分，在坐骨棘之间稳定宫颈。其前部位于膀胱底和宫颈前壁之间，在中央 11 点和 1 点处连接耻骨宫颈韧带及近端耻骨宫颈隔(即筋膜);侧面在 3 点和 9 点处连接主韧带;后部位于直肠和宫颈后壁之间，在中央 5 点和 7 点处连接宫骶韧带及近端直肠阴道隔(即筋膜)。64.4 盆腔间隙 筋膜在盆腔中形成一些间隙，妇科手术中
13、重要的间隙有：(1)膀胱前间隙：位于耻骨联合与膀胱之间，其中存在一些静脉丛，在对女性压力性尿失禁行耻骨后库柏韧带悬吊术时必须充分暴露和分离出该间隙。(2)直肠旁间隙：位于腹膜下方的直肠与盆膈之间，容积很大，其中通行有盆腔的血管神经，并充满结缔组织。在妇科恶性肿瘤手术和盆底重建手术该区域应注意避免血肿的发生。(3)直肠后间隙：位于骶骨和直肠之间，两侧借直肠后外侧筋膜与直肠旁间隙相隔，其中有直肠上下静脉等通过。在妇科恶性肿瘤手术和盆底重建手术该区域应注意避免血肿的发生18。4.5 盆腔筋膜腱弓白线 盆底肌肉和筋膜发挥了重要的支持作用，其中阴道旁侧的重要解剖支持结构是“白线”，即耻骨侧下方至坐骨棘的
14、筋膜组织，其上方连接闭孔肌内筋膜，下方与提肛肌连接，它附着于阴道沟上侧方，与盆腔内筋膜相连。其缺陷可导致阴道旁侧缺陷，包括“白线”裂开，部分与盆壁相连，部分宫颈筋膜相连;整个白线从盆壁分离，但仍与耻骨宫颈筋膜相连;整个白线仍附着骨盆侧壁，而耻骨宫颈筋膜从腱弓分离。可以通过开腹途径、阴道途径及腹腔镜途径进行阴道旁侧修补术。5 手术方式及评价5.1 压力性尿失禁的手术治疗 对于轻度 SUI，可采用药物或物理治疗，如体育疗法、雌激素治疗、子宫托或阴道塞、电刺激疗法、药物注射治疗等，压力性尿失禁的非手术治疗方法发展很快，联合应用治疗效果优于单一治疗，但应个体化选择非手术治疗方法。对于中重度 SUI 的
15、手术方式主要有：(1)阴道前壁修补术：即为7传统的 Manchester 手术，是通过增加膀胱尿道后壁的作用，缩小尿道内径，部分可使膀胱颈位置提高，从而达到治疗目的。因术后随访的时间不同，文献报道术后 3 个月1 年治愈率在 37%90%19。(2)Cooper 韧带悬吊术：是通过提高膀胱颈及尿道的位置，缩小尿道膀胱后角，增加膀胱颈的阻力，使腹压增加时，尿道仍有足够的长度，膀胱颈部不能开放，提高控制尿溢的作用，治愈率为71%95%20。(3)耻骨锚膀胱颈悬吊术：使用一种被称为骨锚的器械嵌入耻骨联合，从而对耻骨后间隙产生强的附着力达到悬吊膀胱颈的目的。这种术式达到近似 burch 手术的手术效果
16、，但却较 burch 手术创伤小，但该技术目前并不是很成熟的。David 等21在研究 149 例该术式治疗 SUI，以腹部漏尿点压力(valsalva leak point pressure，VLPP)分别为60 cm H2O，60 cm H2O，30 cm H2O 分为三组，发现随着 VLPP 压力的下降，该手术的效果就越好，但随着前次盆腔手术次数的增加，手术成功率将逐渐下降，但无耻骨骨髓炎、骨膜炎发生。(4)无张力阴道吊带术(tension free vaginal tape procedure，TVT)：无张力性阴道吊带术借助于腹压使尿道的中段形成角度，从而加强尿道中段的闭合压力，即使无腹压作用时也无尿道下坠和牵拉的感觉，在增加腹压时可发挥抗尿失禁作用，该手术具有微创手术的特点，适应证广，术后恢复快，效果持久，治愈率为 85%95%，尤其适用于老年患者22。翟建军等23比较 TVT 与阴道前壁修补术(Menchester)两种手术方式，结果发现 TVT 组术后最大尿流量(Qmax)、
