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1、1王有奎治疗哮喘经验介绍【关键词】 王有奎 哮喘王有奎主任医师是山西省著名呼吸病专家,从医 40 余载。在长期的临床实践中总结出了一套独特的辨证施治方法,以及许多疗效明显的验方,尤其对哮喘、肺气肿、肺心病等顽疾有独到经验。笔者有幸跟师学习,获益匪浅。现仅就王老师治疗哮喘的经验作一简述。1 对支气管哮喘病机的新认识自丹溪心法提出“哮喘必用薄滋味,专主于痰”,后世医家多认为,哮喘的发生是宿痰内伏于肺,复加外感、饮食、情志、劳倦等因素,以致痰阻气道、肺气上逆所致。而王老师经过数十载临床实践和理论研究,认识到哮喘产生的病机应是：宗气不足,肺的宣发肃降功能不利。宗气是由脾胃运化所生成的水谷精气与肺从自然
2、界吸入的清气相结合而成,它“积于胸中,出于喉咙,以贯心脉而行呼吸”。因而肺脾功能是否正常与饮食营养是否充足决定宗气的盛衰。若饮食不当或脾虚运化无力,影响宗气化生,聚湿成痰；若肺气虚,宣通肃降功能低下,卫表不固,易受非时之感侵犯,遇有情志不畅或劳累过度,均可直接或间接影响肺的宣降功能,使肺失宣肃,不能正常布散津液,而聚液成痰、成饮,痰浊贮于肺部。子夜时分,阳气虚极,肺气虚尤甚,加之痰浊壅阻气道,肺失宣降,故而哮证多在夜间发作。类证治裁云：“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和。 ”可见,如果肾之精气不足,摄纳无权,气浮于上,亦可出现肺失宣肃而发哮证。此2外,“肺主降,肝
3、主升”,全身气机的调畅亦需此二者功能协调。若肝气郁滞,气逆上犯于肺,则肺气上逆而发作哮喘。总之,痰盛气阻只是哮喘之标,而宗气不足、肺宣通肃降功能低下才是哮证之本。2 治法有所创新迄今临床治疗哮喘多分为发作期和缓解期,遵循“发时治标,平时治本”的原则,而发作时多从寒热辨证或分虚实施治,总以八纲辨证为主。但这一原则忽视了脏腑之间相互滋生、密切相关的因素,且因没有认识到宗气不足之本,只在缓解期才施以补肺、脾、肾的治法,大大降低了哮证的疗效。王老师临证注重脏腑辨证,在区分肺卫气虚、肺脾气虚、肺肾两虚、肝气犯肺或阴虚内热证后,用宣降肺气、调节呼吸功能与补益肺脾肾、增强呼吸功能相结合的方法,并参以利痰解痉
4、、通畅气道之药,以标本同治,使肺气得以正常宣通肃降,呼吸调匀,自然达到平喘止哮、本固而不易复发的目的。王老师自 20 世纪 80 年代即自拟“哮灵汤”作为治疗哮喘的基础方,经过多年改进,目前以炙麻黄、杏仁、党参、地龙、天花粉、冬瓜子等为方中主药。其中炙麻黄、杏仁宣通肃降肺气；地龙入络搜邪,抗过敏,可缓解支气管痉挛而平喘；党参补益肺气,增强肺宣发肃降的功能；天花粉、冬瓜子相伍,使咯痰爽利,易将宿存之痰迅速排于体外。另外,还结合不同的脏腑辨证侧重点而酌情加药,使哮喘在 10 剂左右即可得以缓解,巩固 12 个月后,大部分可以达到不再复发的效果。3 辨证施治33.1 肺卫气虚型以经常反复感冒,或每因
5、受风冷而诱发哮喘发作,或兼有经常鼻塞、打喷嚏、流清涕等症为主要表现。肺卫气虚,卫表不固,则易外受风寒侵袭,表现为反复感冒；肺为娇脏,不耐寒热,外邪犯肺,肺失清肃而发为哮喘。平素肺气虚寒,宣降不利,鼻窍不利则易鼻塞,流清涕。支气管哮喘合并过敏性鼻炎的患者可按此型论治。治宜宣降肺气、化痰通窍、益气固表。药用哮灵汤加黄芪、防风、辛夷、苍耳子之类。方中麻杏相合,宣降肺气以平喘；配合地龙抗过敏,加强平喘作用；党参补益肺气；黄芪、防风益气固表,防止外邪犯肺；辛夷、苍耳子辛温,善通鼻窍而止涕。诸药共成实卫固表、补肺平喘之剂。案例 1：患者,男,44 岁,2005 年 7 月 23 日初诊。间断发作咳嗽气紧,
6、伴鼻流清涕3 年,加重 1 周。现症：咽痒,咳嗽,气紧,痰少不利,喉中痰鸣,鼻塞,打喷嚏,流清涕约持续 23 h。每年冬季症状加重。诊为哮证(肺卫气虚型)。处方：连翘 30 g,蝉蜕 12 g,百部 18 g,党参 30 g,射干 15 g,细辛 3 g,荆芥 10 g,黄芪 24 g,苍耳子 15 g,辛夷(包)12 g,款冬花 12 g,天花粉 18 g,冬瓜子 30 g,炙麻黄 9 g,杏仁 15 g。水煎服,每日 1 剂。7 月 27 日二诊：服上药 4 剂后,咳嗽气喘时间已缩短,咽干痒咳嗽 1 h,喉有痰鸣,着凉则鼻塞、流清涕,出汗多。处方：连翘 30 g,蝉蜕 10 g,党参 30
7、 g,射干 18 g,细辛 3 g,荆芥 10 g,僵蚕 12 g,炙麻黄 9 g,杏仁 15 g,地龙 15 g,黄芪 30 g,白术 15 g,苍耳子15 g,辛夷(包)12 g,天花粉 18 g,冬瓜子 24 g。8 月 1 日三诊：服上药 5 剂后咳嗽气喘已控,汗少,惟遇凉流清涕。处方：黄芪 30 g,白术 15 g,防风 10 g,炙麻黄 9 g,杏仁 15 g,党参 30 g,荆芥 10 g,苍耳子 12 g,辛夷4(包)12 g。继服 5 剂以巩固疗效。3.2 肺脾气虚型以阵发性喉中痰鸣、胸闷气短、呼吸困难、痰多质稠,伴纳呆或食后胃脘痞满、倦怠乏力为主症。若脾胃虚寒则见痰凉、背冷
8、、腹胀、便溏。脾气虚,健运失司,则纳呆、食后脘胀不舒、倦怠乏力。脾虚生痰,痰阻气道,更加重肺气虚、宣降无力,而发作气喘。治宜补益肺脾、宣肺祛痰平喘。药用哮灵汤合六君子汤加减。以六君子汤健脾益气祛痰,使脾气健运而杜生痰之源；以麻杏宣通肃降肺气；配合地龙入络搜邪,缓解支气管痉挛而平喘。若脾胃虚寒者,可加干姜、肉豆蔻等温中散寒。 案例 2：患者,女,41 岁,2004 年 5 月 24 日初诊。间断咳嗽 30年,伴气喘 5 年,加重 10 d。平素易感冒,每因感冒而诱发上症,闻煤气味或吃冷食物、醋等,均感气紧。自服肺宝三效片能有所缓解。10 d 前,因外受风寒,咳嗽气喘加重,不能平卧。曾在某院静点甲
9、强龙、喘定等,效果不佳。刻诊：胸憋气喘不能平卧,以吸气困难为主,喉间痰鸣,咳吐白粘痰,量多不利,口苦,纳差,恶心,乏力,夜寐欠佳,易腰困,大便干,3 日未解,舌红,苔腻,脉细略数。处方：炙麻黄 9 g,杏仁 15 g,党参 30 g,黄芩 15 g,竹茹 10 g,枳实 15 g,陈皮 12 g,半夏 12 g,茯苓 18 g,桔梗 12 g,枳壳 15 g,紫菀 15 g,天花粉 24 g,冬瓜子 30 g,砂仁 10 g,焦槟榔 12 g。水煎服,每日 1 剂。5 月 26 日二诊：服上药 2 剂,气喘明显减轻,能平卧睡眠,吸气困难好转,口已不苦,精神、食欲好转,但咳嗽明显,咳痰多、不利,
10、胸憋,喉中痰鸣,大便日 1 次。已不用甲强龙等西药。处方：炙麻黄 9 g,杏仁 15 g,浙贝母 15 g,天花粉 24 g,冬瓜子 30 g,党参30 g,射干 18 g,桔梗 12 g,枳壳 15 g,砂仁 10 g,焦四仙各 12 g,陈皮 12 g,茯苓 18 g。5 月 29 日三诊：服药 3 剂,纳食已好,有时心慌胸憋,鼻干疼,有血痂,晚上气喘及5喉中痰鸣略为明显,大便不利。上方去砂仁、焦三仙,加百合 18 g、黄芪 21 g、升麻 9 g、地龙 15 g,茯苓加至 24 g。3 剂后哮喘已控,继服 3 剂,巩固疗效。3.3 肺肾两虚型以发作性气喘、胸憋,气短动则加重,伴疲乏、腰困
11、,劳累后加重,或夜尿频,或见下肢水肿为主要表现。肺主出气,肾主纳气。如肾不纳气,肺虚宣降无力,可发为胸憋气喘；肺虚可见疲乏无力；肾不纳气,则气短,动则加重；“腰为肾之府”,肾虚则腰困,或夜尿频；肺肾气虚,水液不归正化而泛溢肌肤,发为水肿；劳累更伤耗正气,使得诸症加重。治宜补益肺肾、宣肺纳气平喘。药用哮灵汤加熟地黄、山药、五味子、茯苓、续断、人参、沉香等。案例 3：患者,男,50 岁,2004 年 8 月 6 日初诊。哮喘已 15 年之久,每因过度劳累及外感而致病情加重,与情绪变化亦有关,每日黎明打喷嚏,胸憋气喘,喘时无痰,下午 8 点左右再度发作,平素咽干,自汗出,纳呆,夜间小便频数,每夜 4
12、6 次。现每日3 次口服扑尔敏、强的松、病毒唑、定喘止咳片,其中强的松已服用 2 年之久。处方：炙麻黄 9 g,杏仁 15 g,地龙 15 g,党参 30 g,麦冬 30 g,天花粉 30 g,射干 15 g,桔梗 12 g,旋覆花(包)12 g,白术 12 g,枳实 15 g,砂仁 10 g,荆芥 10 g,防风 10 g。水煎服,每日1 剂。8 月 9 日复诊：服药 3 剂,西药减少为每日服 2 次,喘未加重,痰色黑、较利,食欲好转,自汗及小便夜间频数明显减少,喉中有异物感,腰困。处方：天花粉 30 g,冬瓜子 30 g,炙麻黄 9 g,杏仁 15 g,地龙 15 g,人参(另炖)9 g,
13、沉香(后下)3 g,黄芪 30 g,陈6皮 12 g,麦冬 30 g,防风 10 g,海浮石 24 g,射干 15 g,续断 30 g。8 月 16 日三诊：服上药 7 剂,哮喘轻,喉中异物感已消失。处方：炙麻黄 9 g,杏仁15 g,地龙 15 g,麦冬 24 g,天花粉 30 g,冬瓜子 30 g,人参(另炖)9 g,海浮石 24 g,射干15 g,沉香(后下)3 g,陈皮 12 g。8 月 20 日四诊：服上药 4 剂,哮喘进一步好转,已停用服了 2 年的强的松,每天只服 12 次定喘止咳片。喘时咽中有异物感,食欲差。口咽微干,夜尿 23 次。上方加桔梗 12 g、砂仁 10 g、赤芍
14、18 g,继服 7 剂巩固疗效。3.4 阴虚内热型症见阵发性气喘,喉中痰鸣,兼口干咽干、口苦、痰少不利、手足心热、面红。阴虚生内热,可见口干咽干、口苦、手足心热等症；虚火上炎,内热灼津而痰少不利；肺失清肃,加之粘痰滞于咽喉,气因痰阻,发为痰鸣气喘。夏季哮喘发病者多属此型。治宜养阴清热、宣肺平喘。药用哮灵汤加桑白皮、地骨皮、知母、生石膏、玄参之属。案例 4：患者,女,30 岁,2003 年 6 月 26 日初诊。自幼患哮喘,夏季易发作。近来每以喷吸普米克都宝控制喘势。现气紧,微咳,倦怠无力,胸闷,咽干微痛。处方：炙麻黄 9 g,杏仁 15 g,地龙 15 g,生石膏 30 g,天花粉 24 g,
15、玄参 24 g,桔梗 12 g,党参 24 g,枳壳 15 g。水煎服,每日 1 剂。6 月 30 日二诊：服药 4 剂,基本不喘,已停用喷吸的西药,无胸憋,仍咽干,轻咳,自汗出,背困。上方加黄芪 30 g、知母 15 g。77 月 7 日三诊：服 7 剂后已不喘,偶感胸憋,身倦,口干,微口苦。处方：炙麻黄 9 g,杏仁 12 g,甘草 10 g,生石膏 24 g,玄参 21 g,桔梗 12 g,党参 24 g,枳壳 12 g,麦冬 24 g,黄芩 12 g。继服 3 剂巩固疗效。3.5 肝气犯肺型以阵发性气喘,发作无定时,每与情绪变化有关,多兼食欲不振、口苦、心烦、易怒等为主要表现。肝气郁滞
16、化火,则易怒、口苦、心烦；肝火上犯于肺,肺气上逆,宣降失司,引发气喘；肝木克脾土,脾失健运,则食欲不振。治宜舒肝理气、降逆平喘。药用哮灵汤合四磨汤加减。案例 5：患者,女,60 岁,2005 年 9 月 10 日初诊。不定时发作气喘 30 余年,加重 2年。患者发病季节性不明显,跑步、劳累、生气、闻异味、情绪紧张时均可明显加重气喘。早晨易打喷嚏,流清涕；上午有痰,不利；夜间易憋醒；消化不良,胃怕凉,大便时干时稀。处方：炙麻黄 9 g,杏仁 15 g,地龙 15 g,党参 30 g,黄芪 30 g,荆芥 10 g,桔梗 12 g,苍耳子 15 g,白术 12 g,枳实 15 g,白芍 18 g,干姜 9 g,天花粉 21 g,冬瓜子 24 g,乌药 12 g,焦四仙各 12 g,沉香(后下)2 g。水煎服,每日 1 剂。9 月 21 日二诊：10 剂后,气喘未发作；如生气甚则感胸憋,善太息,轻咳,痰少而利,偶有喷嚏、流涕。上方去桔梗、天花粉、冬瓜子、焦四仙,加香附 15 g、枳壳 15 g。9 月 24 日三诊：3 剂后,胸憋已轻,偶太息,未喘,仅晨起轻咳,痰出咳止,
