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1、1各类皮瓣在外耳道成型术中的应用(附 9 例分析)【摘要】 为探讨外耳道成形术中各类皮瓣的应用及效果，回顾分析我院耳鼻咽喉科 20042008 年收治的 9 例不同原因引起的外耳道疾病的外耳道成形术情况，总结各类皮瓣转移或移植的适应证及优缺点。9 例患者，1 例外伤性耳道狭窄者和 1 例先天性耳道狭窄者部分皮瓣坏死，经过抗感染及换药后，外耳道皮肤缺损处逐步上皮化而痊愈，其余顺利痊愈。随访半年以上，外耳道直径达 0.51.0cm。在外耳道成形术中可以根据皮肤缺损情况选择耳前转移皮瓣、耳后岛状转移皮瓣、游离皮瓣或几种混合皮瓣共同修复皮肤缺损，效果令人满意。 【关键词】 皮瓣;外耳道成形术很多疾病都
2、可以造成外耳道狭窄或皮肤缺损，在去除病变和(或)行外耳道成型术中，要用到各类皮瓣来修复外耳道皮肤缺损，其中包括耳前、耳后带蒂转移皮瓣、附近或远处游离皮片移植等。对外耳道的正确处理和皮瓣合理选择使用在预后方面至关重要，需要临床医生加以重视。我们自 20042008 年，在 9 例外耳道肿物切除及外耳道成型术中，根据具体情况采用单一或多种皮瓣转移或移植，取得较好效果，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组男 5 例，女 4 例，年龄 1450 岁。外耳道乳头状瘤 2 例，外伤性外耳道狭窄 2 例，外耳道胆脂瘤+外耳道狭窄+外耳道炎性肉芽 2 例，双侧先天性小耳畸形+外耳道不全闭锁+双侧副耳
3、+左侧腮裂瘘管并感染 1 例，外耳道皮2内痣 1 例，烧伤后外耳道狭窄 1 例。1.2 治疗方法 2 例乳头状瘤及 1 例较大皮内痣：1 例肿物在外耳道前壁，切除肿物后，自耳廓后部取大小相同的游离中厚皮片，覆于缺损处，其外缘缝合几针，再以碘仿纱条压迫填塞 10d 左右;2 例位于外耳道后壁较大的肿瘤切除后，于耳廓后取蒂在下方的带蒂岛状皮瓣自耳廓根部打隧道，皮瓣自隧道转移到外耳道后壁皮肤缺损处修复，外缘与耳道后壁缺损边缘缝合几针，再以碘仿纱条填塞1014d。外耳道胆脂瘤+外耳道狭窄+外耳道炎 2 例：先用抗生素加激素抗感染消肿治疗，然后取耳廓后沟切口，下部仅切开皮肤到皮下层浅面，从耳后沟切口皮下
4、向前分离达外耳道口后壁边缘，切开肌筋膜、肌骨膜层，达乳突骨表面，分离外耳道皮肤层至耳道深部近肉芽处，自耳内深部后壁半环形切开皮肤，再从深部半环形切口中点向外耳道口方向切开皮肤到耳道口后壁边缘再向两侧略加切开，分离并向两侧掀起耳道后壁皮瓣，清理外耳道深部肉芽及胆脂瘤，电钻磨去部分外耳道后壁、上壁骨质，扩大外耳道骨部直径到 11.5cm，必要时继续处理中耳病变，之后回复外耳道原来的后壁皮瓣。因耳道扩大，后壁皮肤必然缺损，再根据缺损大小，在耳廓后做一蒂在下方的岛状皮瓣并通过耳后切口至耳道的隧道将岛状皮瓣铺于耳道后皮肤缺损处，外缘与耳甲腔内侧皮肤切缘对位缝合几针，耳道内以碘仿纱条填塞，耳后切口松解皮下
5、后一期缝合。2 例外伤及 1 例烧伤所致外耳道狭窄：均为软骨部瘢痕性狭窄，骨部通畅，先取耳内切口，自耳轮脚前方向下经耳前切迹到耳道口，切去耳道口瘢痕狭窄的皮肤及皮下瘢痕组织，暴露的骨性外耳道以电钻加以扩大，直径 11.5cm 以上，耳3前切口起点向下再向前上切开皮肤层，成“Z”字型切口，根据耳道前壁皮肤缺损长度及宽度，决定“Z”字型切口皮瓣大小，皮瓣蒂在耳前上部，此皮瓣用来修复外耳道前壁及下壁皮肤缺损。再在耳后取蒂在下部的岛状皮瓣，长度及宽度根据外耳道后壁、上壁皮肤缺损大小而定，耳后岛状皮瓣自耳廓根部打隧道到外耳道后壁处转移，修复耳道后壁上壁缺损皮肤。皮瓣外缘均与耳道口外侧皮肤边缘对位缝合数针
6、，一期缝合耳前及耳后皮肤切口，碘仿纱条填塞外耳道 1014d。双侧先天性小耳畸形+外耳道不全闭锁+双侧副耳+左侧腮裂瘘管并感染 1 例：先行腮裂瘘管切除，并缝合耳廓后下切口，以免污染耳道成行术腔;然后在耳廓后沟做一切口，向前分离到外耳道后壁外缘，切开肌骨膜层，分离耳道后壁、上壁、下壁皮肤;于外耳道口骨与软骨交界处做环形切口并向内切除狭窄的外耳道皮肤，因本例患者狭窄部位在软骨部和骨部中外侧，骨部中内侧通畅，故切除皮肤范围到骨部中部为止;以电钻扩大外耳道中外部，至直径约 1.5cm 大小，冲洗术腔;切除耳屏处副耳(副耳皮肤展开约 1.5cm1.2cm 大小);将副耳皮肤制成中厚游离皮片贴覆于外耳道
7、前部、前上及前下一部分缺损处;再在耳后做一蒂在下部的岛状皮瓣，经耳后切口到外耳道的隧道将皮瓣转移修复外耳道后壁、后上及后下一部分皮肤缺损处，游离及岛状皮瓣的外缘均与外耳道口外侧皮肤切口缘对位缝合数针，然后缝合耳后切口，耳道内填塞碘仿纱条 1014d。所有患者 1014d 抽取纱条，抗炎理疗 1 周左右干耳，2 例外耳道乳头状瘤及1 例耳内痣患者术后外耳道宽敞未置管，其余 6 例选择大小适当的硅胶管置于外耳道内支撑 6 个月。2 结果49 例患者，1 例外伤性耳道狭窄者和 1 例先天性耳道狭窄者部分皮瓣坏死，经过抗感染及换药后，外耳道皮肤缺损处逐步上皮化而痊愈，其余顺利痊愈。随访半年以上，外耳道
8、直径达 0.51.0cm。 3 讨论各种病因导致的外耳道成型术中，因为狭窄或病变部位大小不同，在骨性外耳道扩大后，所采取的皮肤缺损修复方法也各不相同。对于先天性外耳道狭窄及外伤性狭窄范围较大的，过去的方法是一般在扩大骨性外耳道后，选择大腿内侧表层游离皮片移植于外耳道，加压固定 710d 即可，但表层皮片菲薄，虽成活率较高，却很容易移位，不耐摩擦和重压，在外耳道这样的术野术后又必须有较大的压力填塞，故实际上明显降低了其成活率，且 2 个术野相距较远，给手术带来一定不便，我们已经不多采用。游离皮片中，全厚皮片生长条件要求高，不能使用于污染创面，故使用条件有限;而中厚皮片生活力很强，含有较厚的真皮层
9、，质地柔软，耐磨擦和重压1。外耳道的长度为 2.53.5cm，要想达到外耳道直径 1.01.5cm 以上，其周长至少要在 3.144.71cm 之间。所以对先天性外耳道狭窄及外伤性外耳道狭窄范围较大的，外耳道几乎全部皮肤都需要移植或转移，游离皮片大小须在(2.53.5)cm(3.144.71)cm，这样大的范围，用游离皮片移植于骨面上，不易成活。若用局部转移皮瓣，则单纯耳前或耳后都不能达到这样大小，所以必须要用耳前和耳后 2 个转移皮瓣才能满足要求。且 2 个皮瓣合起来的宽度在 3.144.71cm之间，在耳道内的长度要在 2.53.5cm 之间。这就要求在设计耳前耳后 2 个皮瓣时，必须满足
10、上面的要求，临床上也能达到这样的要求。皮瓣的厚度以中厚较好，耳后岛状皮瓣其远端为中厚，蒂部须足够长以穿过耳廓根部隧道，且不保留表皮层和真皮层，只保留皮下脂肪层、筋膜层和肌层，以保证足够的血液供应。对于小5的缺损，可以用耳后游离中厚皮片修补，稍大些的缺损，根据部位不同可采用耳前转移皮瓣或耳后岛状皮瓣转移修复。临床上需要注意的有以下几点：1)耳后动脉走行特点是从耳垂水平分出乳突支后沿耳后沟上行，并发出数条耳后分支分布于耳廓后面，营养耳后肌及耳廓后面的皮肤组织，部分穿行于耳廓。因此，在切取耳后皮瓣时，近耳廓处的切口一定要紧靠耳后沟，防止损伤耳后动脉，以利皮瓣成活2。2)外耳道较小的皮肤缺损，以使用游
11、离皮片修复较好，稍大些的皮肤缺损，如果在前上壁，则以耳前转移皮瓣修复较好，如果考虑耳前切口影响美观，则也可考虑使用游离皮片。耳道后壁的较大皮肤缺损，以耳后岛状皮瓣转移较好，也可使用游离皮片。但是带蒂皮瓣因为血运较好，成活率比游离皮片更高，所以在条件可能的情况下，应尽可能采用之。3)在骨性外耳道狭窄明显的病例，应扩大外耳道骨性部分，皮肤植入后外耳道口大小要保持在一食指以上，防止术后耳道内组织臃肿堆积和伤口感染、瘢痕形成而引起的狭窄2。本组病例也说明了这一点。4)外耳道填塞物要松紧合适，过紧影响皮片或皮瓣血供，过松则皮片或皮瓣与术腔结合不紧密而出现皮下积血或皮瓣翘起，影响成活率3。5)对于术前耳道
12、狭窄明显，皮片或皮瓣移植转移较多的，术后瘢痕较多或耳道较小的，一般须放置硅胶管半年，以防术后重新狭窄。6)术后换药也很重要，要定期清理术腔痂皮、分泌物4，必要时理疗以保持术腔干燥，放置的硅胶管要经常清洗，保持其通畅干净。一旦感染应及时处理，避免皮肤坏死瘢痕挛缩。【参考文献】1 王世勋，王燕酋.耳鼻咽喉科手术学M. 天津：天津科学技术出版社，1999：91.2 李德臣，冯建中，刘大顺，等.耳后带蒂肌皮瓣修复外耳道皮肤缺损的疗效6J. 临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17(1)：55.3 宋善芳，陈雪松，张玉芳.耳后带蒂皮片修复治疗外耳道闭锁狭窄临床分析J. 滨州医学院学报，2003，26(2)：140.4 耿曼英，王.耳后带蒂肌皮瓣在外耳道成型术中应用J.中国医生杂志，2001，11：840.
