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1、1动力髋螺钉结合大粗隆支持钢板治疗粗 隆间骨折【摘要】 目的 探讨应用动力髋螺钉结合大粗隆支持钢板治疗 EvansB、型股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 2004 年 2 月至 2007 年 8 月采用动力髋螺钉加大粗隆支持钢板组合治疗 EvansB、型股骨粗隆间骨折 93 例，按 Evans 分型，B 型 41 例，型 52 例。合并其他骨折 19 例。结果 92 例获得随访，时间630 个月，均骨性愈合，平均骨折愈合时间 10.8 周(716 周)。功能评定优良率84.8。结论 动力髋螺钉结合大粗隆支持钢板对处理 EvansB、型股骨粗隆间骨折是一种有效的治疗方法。 【关键词】 股骨粗隆间骨
2、折 动力髋螺钉 大粗隆支持钢板由于股骨粗隆间骨折类型的多样性，因此临床上内固定治疗的方法较多。笔者自2004 年 2 月至 2007 年 8 月采用动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)结合大粗隆支持钢板(trochanteric stabilization plate，TSP)组合治疗 EvansB、型股骨粗隆间骨折 93 例，疗效满意，现总结如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组 93 例，男 50 例，女 43 例；年龄 4189 岁，平均 67.4 岁。致伤原因：车祸伤 29 例，跌伤 64 例。均为新鲜骨折，按 Evans 分型，B 型 41 例，型 52 例。
3、合并其他骨折 19 例，伴有基础疾病 58 例。1.2 手术方法 在连续硬膜外麻醉下取仰卧位，患侧臀部垫软枕，取髋外侧入路。2直视或 C 型臂 X 线机下复位，克氏针临时固定，针的位置不应影响动力髋的置放。1 枚导针在 DHS 角度导向器引导下从大粗隆下方稍偏后插入股骨颈并拧入股骨头。空心钻扩孔，测深、攻丝后顺导针方向拧入 DHS 螺钉，钉尖距股骨头软骨下11.5 cm，安装钢板，贴附于股骨外侧皮质，依次螺钉固定，DHS 螺钉尾部不使用尾钉。将大粗隆骨块复位，安装 TSP 钢板，用连接螺钉替代尾钉，通过 TSP 钢板滑动孔与钢板套筒内 DHS 螺钉连接，TSP 上方盖板正好覆盖大粗隆外侧，数枚
4、螺钉固定盖板与大粗隆，至少 1 枚螺钉达股骨颈，以起到防旋钉作用。拔除克氏针，检查固定的稳定程度，小粗隆移位明显可用钢丝捆扎或螺钉固定，冲洗缝合并留置引流管。1.3 术后处理 术后穿“丁”字鞋，术后 4872 h 拔除引流管，术后第 2 天开始卧床肌肉收缩练习，第 3 天开始常规使用下肢静脉泵防止深静脉血栓形成。约 58周后扶拐下地活动。2 结 果本组未出现伤口感染，出现术后谵妄 3 例，近期发生肺部感染 4 例，泌尿系感染 5 例，经积极治疗后痊愈。1 例术后 3 个月死于心肌梗塞而失访，其余患者随访 630 个月，均骨性愈合。2 例轻度髋内翻并肢体短缩分别 3 cm、2 cm，有轻度跛行；
5、1 例术中安装 DHS 时出现粗隆部冠状面劈裂，利用钢丝辅助固定，术后 12周扶拐下地，半年后正常行走。平均骨折愈合时间 10.8 周(716 周)。功能评定标准参照文献1制定，优：关节活动正常，无痛，完全恢复伤前生活自理能力；良：关节活动度达正常 80以上，轻微疼痛，不影响工作和生活；中：关节活动受限，中度疼痛，影响工作和生活；差：关节活动严重受限，重度疼痛，内固定失败。本组优331 例，良 47 例，中 14 例，优良率 84.8。 3 讨 论EvansB、型均伴有大粗隆的骨折，大粗隆骨质稀疏，血运丰富，是髋关节旋前、旋后及外展肌群的主要止点，也是髋关节前上方关节囊的附着处，并构成承受张力
6、的外侧骨小梁系统。因此大粗隆的良好复位，不仅保持粗隆部完整性、恢复股骨上段完整的负重系统、维持髋关节稳定，还有利于恢复血运，促进骨折愈合，并保持肌肉正常张力，早期恢复功能。此两型骨折属不稳定骨折，内固定失败率高，应尽可能良好复位和稳定，并尽早恢复原有的活动能力2。同时只有骨缺损被修复，骨结构完整性得到基本恢复，内固定才能获得最大的稳定性3。由于大粗隆的骨折或粉碎，不适用空心加压螺钉，也不利于 Gamma 钉、PFN 近端锁定。解剖型钢板可较好的处理大粗隆骨折，但固定强度有限。DHS 由于具有结构牢固，动静加压的特点，是治疗股骨粗隆间骨折的主要方法之一，被部分学者4，5推荐为首选，认为其更符合生
7、物固定的要求。但缺点是无抗旋转作用、对股骨外侧皮质完整性要求较高、单一动力螺钉承受张力过大可能切割股骨头。为防止旋转及分散张力，常在使用 DHS 固定后再单独使用拉力螺钉固定大粗隆，但由于大粗隆骨质稀疏，更对于粉碎严重者，不能有效复位固定。有报道认为6，对于B、型骨折可采用 DHSTSP 的方法，维持大粗隆骨折的位置。TSP 解剖型设计，贴附性好，有利于软组织闭合；盖板两侧护翼型设计，保证对大粗隆的复位固定；多枚螺钉固定，形成牢固的钉板结构。DHS 与 TSP 的连接简单牢固，利用连接螺钉替代 DHS 螺钉的尾钉，固定于柄滑动凹槽内，术中可根据需要调整盖板的固定高度。TSP 在一定程度上扩大了
8、 DHS 的适应证。由于 DHS 螺钉应避免通过骨折线进入，否则它的滑动加压作用可能成为骨折移位的原因。因4此，有时不得不调整 DHS 螺钉的进针点，或进行粗隆外侧壁重建。调整进针点后DHS 螺钉往往不能行进在股骨颈最佳位置，即中心稍偏下的压力区(股骨矩区)，既增长了股骨头旋转的扭矩，又使骨折断端动力加压不均匀，增加了并发症的发生率。加用 TSP 固定后既减小骨折对 DHS 螺钉的依赖，又可控制股骨头旋转，避免了可能出现的并发症。同时，TSP 本身可对外侧壁进行有效的重建，尤其对粉碎严重者。陆耀刚等7认为，严重的粉碎骨折，可采用 DHSTSP 重建转子部外侧壁，固定有效，使用方便，适用于重度粉
9、碎的转子间骨折。TSP 也是对 DHS 固定的补充和完善。据吴兵等8认为，在 DHS 内固定的基础上加上 TSP 的支持，从结构上延长了 DHS 钢板在外侧固定的长度，在力学上使得结合点的应力分散和转移，增加了 DHS 外侧张力带作用，减少了骨矩处的压应力，并防止大粗隆外移。本组所有骨折均愈合良好，未出现 DHS 螺钉切割和螺钉松动，仅 2 例轻度髋内翻，主要是手术复位欠佳，随访中未继续加重。同时，由于TSP 螺钉的固定到达骨折近端，可有效防止股骨头旋转这一单纯 DHS 固定的致命弱点。DHS 结合 TSP 固定可有效地对大粗隆复位固定，减少了并发症，扩大了 DHS 的适应证，可用于多种类型的
10、股骨粗隆间骨折。但笔者认为，在实际操作中，还是应该主要应用于 EvansB、型骨折，最好的发挥它的优越性。对于 Evans、型骨折，本身属稳定型骨折，不必强求使用，避免不必要的加重创伤；EvansA 骨折，应首先考虑复位固定小粗隆而达到稳定，其次考虑使用 TSP；对于反粗隆型骨折，认为可选择 DCS 或 PFN 固定。此外，对于高龄股骨粗隆间不稳定骨折，可考虑人工关节置换9。5【参考文献】1莫子丹，陈鸿辉，梁伟国，等.滑动加压鹅颈钉治疗股骨粗隆间骨折J.中国矫形外科杂志，1999，6(5)：331332.12谢瑞卿，张绍安，徐向峰，等.不稳定性股骨转子间骨折治疗分析J.骨与关节损伤杂志，200
11、4，19(7)：484485.13王建辉，刘长贵，刘瑞波.PFN 和 DHS 治疗股骨转子间骨折的生物力学研究及临床疗效观察J.骨与关节损伤杂志，2004，19(11)：739741.14赵健，肖善杰，孙念金.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折 32 例J.骨与关节损伤杂志，2006，21(4)：80.15敬清廷，张兴泰.加压鹅头钉板治疗股骨粗隆部骨折 37 例J.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(4)：84.16庄健，金冬泉，王传忠，等.DHS、短重建钉内固定治疗股骨粗隆间骨折 85 例J.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(3)：224225.17陆耀刚，王子平.不稳定股骨转子间骨折的治疗J.实用骨科杂志，2006，12(1)：6364.18吴兵，盛文辉，徐江波，等.DHS、TSP、防旋钉组合内固定治疗不稳定股骨粗隆间骨折J.骨与关节损伤杂志，2002，17(3)：216218.19刘阳，周伟，黄小强，等.粗隆柄关节置换与动力髋螺钉内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效分析J.骨与关节损伤杂志，2007，22(12)：10301031.
