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1、1再次剖宫产手术 111 例临床分析【关键词】剖宫产；再次手术；子宫下段剖宫产 再次剖宫产并非一种特定的方式，而是因客观存在着种种特殊的因素，造成再次手术操作上的困难。本文通过我院 1998 年 10 月2005 年 10 月对改良剖宫产史者进行二次剖宫产术，并选择同期新式剖宫产史者为对照组，探讨不同剖宫产术式对手术时间、术中腹腔粘连、术后发病率等情况进行比较，分析如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料我院从 1998 年 10 月2005 年 10 月再次剖宫产 111 例，其中新式剖宫产史（新式组）53 例，年龄 2235 岁；改良新式剖宫产史（改良组）58 例，年龄2240 岁。两组均
2、以头盆不称、臀足位、骨盆狭窄、宫颈坚硬、妊高征、巨大儿等做为剖宫产指征，两组病例距前次手术均在 1.56 年。除有剖宫产史外无其他腹部手术史。 1.2 再次手术方式常规术前准备，均采用持续硬膜外麻醉。原切口进入，根据原切口疤痕决定是否切除旧疤痕，手术步骤采用新式剖宫产手术方式，,有粘连的地方予以钝、锐性分离，行子宫下段剖宫产术。关腹同改良组逐层关闭子宫膀胱腹膜反折、壁层腹膜及肌肉。 1.3 观察指标两组病例均观察手术时间，腹盆腔粘连情况，腹盆腔粘连度（子宫切口与腹膜、大网膜少许粘连者为轻度，与腹壁、膀胱、肠管部分粘连者为中度，粘连难以进腹者为重度），切皮至取胎时间、总手术时间、Apgar 评分
3、、产褥发病率等情况。 1.4 统计学分析采用 2 检验 2 结果 2改良组切皮至胎儿娩出时间及总手术时间明显短于新式组（见表 1），腹盆腔粘连无或很轻（见表 2），新生儿窒息及产褥发病率明显好于新式组（见表 3）。表 1 两种术式切皮至胎儿娩出时间及手术时间表 2 两组二次剖宫产术中所见表 3 手术方式与新生儿 Apgar 评分及产褥病率比较手术方式例数新生儿评分（分)6789 产褥发病率 3 讨论 3.1 剖宫产是产科临床的常用手术，在解决难产、胎儿宫内窘迫、臀位等方面具有不可替代的作用3，近年来受社会因素影响剖宫产率逐年提高，有些地方己达70%。随剖宫产率上升疤痕子宫逐年增多，就剖宫产术后
4、再次妊娠是否需再次剖宫产，目前有较多争议。传统大多数以再次剖宫产结束分娩。虽然剖宫产是解决难产的一种安全、有效的方法，对降低母婴死亡率起到一定的作用，但剖宫产的并发症和后遗症是不容忽视的。剖宫产率的上升使某些母婴近、远期发病率上升，而剖宫产后再次妊娠，又给产科医生提出了新的难题。由于原手术瘢痕的存在，盆腹腔粘连的形成，再次剖宫产手术操作难度增加，手术并发症增多，手术风险增大。如何选择好的术式是我们医疗工作者探讨的方向。3.2 新式剖宫产是经以色列M.Stark 改进的子宫下段剖宫产。1996 年以来，新式剖宫产在我国迅速推广，该手术具有操作简单、手术时间短、损伤?鲅佟鹾筇弁辞岬扔诺悖栽俅纹使挠
5、跋觳蝗莺鍪印?3 例新式剖宫产与 58 例改良新式剖宫产再次手术比较,由于从切皮到进入腹腔遇到一些复杂的粘连,须用不同程度的钝性、锐性分离及结扎止血,造成切皮至胎儿娩出时间明显长于改良组,其中最长的一例为 26min，腹壁、肠管、膀胱与子宫前壁广泛粘连,导致扩大切口困难,易造成娩出胎儿特别是巨大胎儿困难,造成新生儿窒息。1 例新式剖宫产后再次剖宫产切口延裂致粘连的膀胱撕裂。由于分离复杂粘连时,创面过大及结扎止血过多、缝合线过多，造成产褥发3病率高。 3.3 与新式剖宫产相比，改良新式剖宫术的主要优点：腹壁切口的位置介于JoelCohen 切口与 Pfannenstal 切口之间，术者根据胎头位
6、置的高低来决定腹壁切口的确切位置。切口的大小决定术后恢复的快慢。选用 1012cm 的腹壁直横切口，约为正常切口的 2/33/4，这样可以避开一部分血管和神经的损伤，使产妇术后恢复迅速，另外小而适当的切口也使胎儿在娩出时类似阴道分娩时的挤压，能够减少剖宫产儿综合征的发生。先撕开脂肪再裁开筋膜层，可以减少对腹直肌的误伤；不将子宫提出腹腔外，既节约了搬出和放入子宫的时间，又减少了感染的机会。关腹时逐层关闭子宫膀胱、腹膜、腹直?怪奔扒省伦橹簟问质酢拚沉蛘沉芮幔怪谷菀祝郧衅撂涑鍪奔浼笆质跏奔渚糜谛率阶椋律舷拭飨韵陆怠? 3.4 对再次剖宫产来说，从切皮至进入腹腔是手术的关键,新式组从切皮至胎儿娩出时间
7、、手术时间、腹腔粘连程度及术后感染较改良组严重。这可能与前次新式剖宫产剥离腹肌广泛，不缝合脏、壁层腹膜，术后挤压宫底时可使腹膜撕开缘远离，大网膜粘连于子宫下段与腹膜破坏的浆膜面、脏壁层腹膜在自我修复的过程中产生纤维蛋白粘连，使前鞘、腹?鼓堋螂子胱庸露吻锌谡沉现兀纬筛丛诱沉泄亍颐侨衔牧计使栽俅纹使蚱渌质醮丛炝嘶幔档昧俅餐乒恪? 【参考文献】 1马彦彦.新式剖宫术.北京:科学出版社，1997：45. 2刘新民.妇产科手术学.第 3 版.北京：人民卫生出版社，2004：887892. 3杨钢，梁家智.剖宫产相关问题的循证评价J.实用妇产科杂志，2004，20：119. 44林桂珍，巫朝霞，杨景宁.改良式腹壁横切口剖宫产术术式探讨J.中国实用妇科与产科杂志，2001，17（11）：693.
