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1、1双侧慢性硬膜下血肿的诊治【摘要】 目的 探讨双侧慢性硬膜下血肿的诊治特点。方法 52 例高龄双侧慢性硬膜下血肿, 全部病例均行头颅 CT 检查。4 例在全麻下, 其它在局麻下采取双侧钻单孔引流术。选定血肿最厚层面前中 12 到 13 处为钻孔点。结果 漏诊一侧2 例, 其余术前诊断正确。50 例术后痊愈,2 例原有神经功能恢复不明显。结论 仔细观察 CT 和选定合适的钻孔点是诊治的关键。 【关键词】 慢性硬膜下血肿 双侧 诊治 慢性硬膜下血肿好发生于老年人, 头外伤轻微, 起病隐袭,临床表现无明显特征, 容易误诊。双侧血肿发病率 14.8% -20.3%1-4。双侧首选钻孔引流术。然而, 病
2、人常神志欠清, 如果钻孔点选择不当, 使病人处于不舒适的头位, 术中不合作; 变动头位过大, 手术容易污染, 甚至手术失败, 发生意外; 或者改为全麻。现对双侧慢性硬膜下血肿的诊治体会报告如下。 1 临床资料 选取收治的慢性硬膜下血肿 244 例,其中双侧慢性硬膜下血肿 52 例, 男 36 例, 女 16 例, 年龄 45-85 岁, 平均 68 岁。首发症状: 慢性颅高压症状 36 例(69.23%) ,局灶性症状 24 例(46.15%) ,精神症状 26 例(50%) 。有明确头部外伤史 42 例, 外伤时间 1-3 个月。全部病例术前均行头颅 CT 检查, 双侧额颞顶部均呈新月型的高
3、密度,混杂密度影,低密度或等密度,双侧脑室受压,多数中线结构不移位。漏诊一侧 2 例, 其余术前诊断正确。 2 治疗方法和结果 4 例病人因术中不合作而改为在全麻下手术,其它在局麻下采取双侧钻单孔引流术。双侧选定血肿最厚层面前中 12 到 13 处为合适的钻孔点, 首先钻孔引流2在血肿较大的一侧后,然后钻血肿较小的一侧。因较中点靠前变动头位不大。常能使病人处于舒适的头位,合作好。电凝硬膜+字形切开,放出大部分似酱油样的血肿后,直视下切口足以使 10-12#硅胶管向血肿前后方向, 置入深度勿 3cm, 且置入方向与脑皮质平行。双侧引流量最少 70ml, 最多 500ml,一般 2-3d 拔除引流
4、管, 随访无病例复发, 50 例术后痊愈, 2 例原有神经功能恢复不明显。 3 讨 论 3.1 诊断 患者多有头外伤 1 个月以上的病史, 出现慢性颅内高压症状(头痛、头晕、恶心、呕吐)、局灶性症状(偏瘫、失语、癫)、精神症状(记忆力和理解力减退,智力迟钝) , CT 诊断简便易行, MR 诊断更明确。通常血肿在 3-7 周时呈混杂密度或高密度, 6-3 周时呈低密度, 8-2 周时呈等密度。当双侧额颞顶部均呈新月型的等密度, 或血肿又靠近顶部时,中线结构不移位,症状又不明显时 CT 检查容易漏诊误诊。本组结果双侧额颞顶部均呈新月型高密度,混杂密度影,低密度或等密度,双侧脑室受压, 多数中线结
5、构不移位。 3.2 最好行局麻和微创手术 慢性硬膜下血肿好发生于老年人。老年人多系统的老化, 心血管系统的老化, 失血代偿功能减退, 组织灌注必然受到影响。易发生心功能不全或心衰。一但休克, 代偿困难。肺泡数减少, 弹性变小, 整个肺变小变轻, 换气功能减退, 容易缺氧。呼吸道黏膜萎缩, 排痰功能减低, 容易肺部感染。老年人肝细胞减少, 对药物的代谢、排泄减慢, 易发生药物蓄积中毒。老年人大脑皮质神经细胞减少、脑萎缩、脑动脉硬化、弹性降低、脑软化, 触及易出血。主要系统功能的生理老化, 决定麻醉尽可能施行局麻, 使病人处于舒适的头位, 合作好。手术时间不宜过长, 操作轻柔, 动作不宜过大, 以
6、防意外。 3.3 发病机制 双侧慢性硬膜下血肿的发病机制目前尚不完全清楚。多数学者认为与脑萎缩、血肿包膜出血和凝血功能障碍有关。双侧血肿不相交通, 单侧血肿相交通。 33.4 合适的钻孔点是微创手术的关键 Tsuzuki 等1报道 1 例对双侧慢性硬膜下血肿行单侧手术, 取得满意的疗效, 认为当双侧血肿低过大脑镰的前部时, 前部大脑镰狭窄, 被一个或多个小孔穿通而两侧血肿交通。但王启弘等2行单侧手术引流血肿,复查 CT 未钻孔侧残留血肿量明显较双侧钻孔?考虑两侧血肿不交通,这时应该双侧钻孔引流。慢性硬膜下血肿钻孔引流,有的选择单侧钻双孔冲洗引流,缺点为手术时间长,头位变动大。如对双侧慢性硬膜下
7、血肿行分侧分期手术,要受 2次手术之苦, 医疗费用增大。本文对双侧慢性硬膜下血肿的局麻下微创治疗,麻醉时间短,对全身情况影响小;一次行双侧单个钻孔引流,手术时间短,而且避免 2 次手术之苦。血肿体表定位计算方法参照韩东华眉间枕外粗隆体表坐标系的研究5,双侧选定血肿最厚层面前中 12 到 13 处为合适的钻孔点,首先钻孔引流血肿较大的一侧后, 然后钻血肿较小的一侧。因较中点靠前变动头位不大。常能使病人处于舒适的头位, 合作好。如钻孔部位靠近后顶枕部, 钻孔引流手术照明暴露视野不佳, 操作不方便; 完成一侧后, 需要变动较大的头位, 病人常不配合, 头位不舒适, 躁动不安; 手术部位暴露欠佳, 手
8、术易污染。 3.5 钻孔排出血肿、冲洗和引流 先行血肿量较大的一侧钻孔, 再行另一侧钻孔引流, 为减少脑移位, 速度不宜过快排出血肿。Shah A6提出过快排出血肿易形成脑疝。对硬膜下血肿冲洗至冲洗液为淡红色即可。但国内也有对血肿腔冲洗未作冲洗也受到了良好的治疗效果。引流时间 2-3d。 参 考 文 献 1Tsuzuki N, Yamada H, Sugaya H, et al.Bilat eral chronic subdural hematomas with communicat ion between the hematoma cavit ies: report of an adultc
9、aseJ.No Shinkei Geka, 1993, 21(12) : 1149-1151 2王启弘,杨富明,李国忠,等.双侧慢性硬膜下血肿的诊治J.中国临床神经外科杂志, 2003, 8( 8) : 271-272 3Chen CW, Kuo JR, Lin HJ, et al.Early post- operative seizures aft er burr Hole 4drainage for chronic subdural hematoma: correlation with brain CT f indingsJ. J Clin Neurosci, 2004, 11(7) :
10、706-709 4Guenot M.Chronic subdural hemat oma: diagnost ic studies imaging Neurochirurgie, 2001, 47(5) : 473-478 5韩东华,薛德麟,雷霆.眉间-枕外粗隆体表坐标系的研究J.立体定向和功能性神经外科杂志, 2004, 6(17) : 356-368 6Shah A, Choi D.Subf alcine herniat ion in the absence of a high pressure collection or massJ.Br J Neurosci, 2004 , 18(3) : 273-274
