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1、1关节镜治疗膝关节半月板损伤的疗效报 告作者：张理，桂鉴超，王黎明，宋华荣【关键词】 关节镜 膝关节 半月板损伤半月板损伤的治疗，以往认为半月板血供差，创伤后难以修复，只有手术切除才是唯一的根治方法。但半月板切除后产生的膝关节负荷传导紊乱，导致膝关节退行性变早发的问题在近十余年愈发引起了关注，保存原有半月板的功能已成为除了改善临床症状之外更主要的治疗目的。我科自 2004 年 9 月至 2008 年 3 月对 48 例膝关节半月板损伤施行了关节镜下治疗，现对这组患者的疗效总结如下。1 临床资料和方法1.1 一般资料 本组 48 例(56 膝)，男 21 例，女 27 例；年龄 1476 岁，平
2、均59.3 岁。左膝 18 例，右膝 22 例，双膝 8 例。手术前病程 10 d8 年。均有膝关节疼痛史和不同程度的股四头肌萎缩，其中 23 例有明确的外伤史，20 例有腿软症状，26 例有关节绞锁史，13 例有跛行，10 例有伸屈活动度受限，34 例 X 线片见膝关节间隙变窄。术前 Lysholm 膝关节功能评分平均(428.4)分。1.2 手术方法及镜下所见 连续硬膜外麻醉，患肢上止血带，常规取前内和前外侧入路，置入镜头及辅助器械。先对膝关节做全面检查，进行病情评估，了解半月板损伤的部位和类型，以及关节内滑膜、脂肪垫、韧带病变，有无关节内游离体等。本组镜下见内侧半月板损伤 19 例(其中
3、后角 5 例)，外侧半月板损伤 21 例(其中26 例为盘状半月板)，双侧半月板损伤 8 例。合并滑膜炎 17 膝，关节内游离体 15膝，软骨病变缺损 28 膝。损伤类型：桶柄状撕裂 10 例，纵裂 14 例，横裂 13 例，瓣状裂 8 例，水平裂 4 例，复杂破裂 7 例。根据半月板损伤类型，决定镜下手术方法，行缝合或切除破损的半月板，修整保留的半月板游离缘使其轮廓线没有突然改变，保护好半月板关节囊连接部的纤维环，维持半月板周围关节囊的稳定性。本组行半月板缝合 7 膝，部分切除 35 膝，次全切除 9 膝，全切除 5 膝。然后处理关节内的其他病变，最后作关节腔彻底灌洗，以清除所有的残余碎片。
4、术中切除滑膜较多或估计关节面渗血的病例，关节腔放置负压引流，术后 2448 h 拔除。缝合皮肤切口后，行棉垫裹膝，弹力绷带加压包扎。术后 710 d 拆线。麻醉清醒后即可行股四头肌舒缩练习，3 d 后床上练习膝关节活动，1 周后离床，扶拐逐渐负重练习行走，68 周可适度从事体育活动。2 结 果本组病例随访时间 636 个月，平均 14 个月。术后 6 个月和 12 个月时 Lysholm评分平均(777.6)分和(858.1)分。其中半月板的缝合 7 膝，随访 6 个月以上，未再出现半月板损伤症状；部分切除术 35 膝，14 膝仍有半月板损伤症状，但较术前明显减轻；次全切 9 膝，5 膝出现不
5、同程度骨性关节炎症状；全切除 5 膝均有骨性关节炎症状。3 讨 论3.1 半月板损伤的原因分析 半月板损伤主要与年龄及外伤有关，外伤多见于从事体力劳动或爱好运动的年轻者。半月板损伤主要机制是膝关节半屈曲时，当体重穿过关节发生研磨及劈裂的力量，半月板卡在股骨髁与胫骨平台之间，突然的3伸直和旋转而造成损伤。半月板损伤后发生变性失去正常弹性，不能起到稳定关节、震荡吸收作用，并由原来对股骨髁部半月板区关节软骨的保护作用变为对它的啃挫、剪切和磨损，使关节软骨面发生软化龟裂、剥脱缺损。反过来损伤的软骨对半月板产生相同的损伤，形成恶性循环，这样半月板及软骨损伤变性逐渐加重而继发关节变性。中老年人随着年龄的增
6、加，半月板的弹性减低，有些因滑膜炎性改变波及而发生黏连，活动度较差，在关节活动时半月板弹性应变及分解缓冲应力作用减弱极易发生撕裂或磨损。老年人膝关节发生退行性病变关节面不吻合时，其弹性和抗旋转能力大大降低，也极易发生半月板损伤。本组病例年轻者有明显外伤史，年长者多无明确外伤史也说明了这一点。无诱因出现损伤的，多与盘状半月板有关，国内报道以外侧半月板损伤为多，可能与国内盘状半月板多见有关，这种先天性变异容易引起半月板破裂。3.2 半月板损伤的镜下治疗 多数半月板破裂的病例不难作出诊断，特别是在MRI 影像的帮助下，可明确半月板损伤的类型，了解关节软骨和韧带情况。但MRI 检查仍存在假阳性和假阴性
7、的可能，凡怀疑有半月板损伤的患者均应行外科治疗，方法从过去的关节切开作半月板全切发展到关节镜下部分切除术、半月板缝合术及可吸收半月板箭治疗。传统的半月板切除是在直视下进行，必须将关节内结构暴露于外界，手术创伤对膝关节的生理干扰大，并由于半月板的缺失使膝关节易出现远期关节不稳定，继发性骨关节炎的发生率将明显增加。随着对半月板功能认识的深化和关节镜外科的进步，关节镜下进行半月板手术已成为共识，它能断定半月板损伤的部位、类型和程度，以便合理选择手术治疗方法，减少治疗的盲目性或半月板的误切。关节镜下半月板破裂的类型青少年多为盘状半月板破裂、斜形、垂直纵向形、舌瓣形、横形、水平裂桶柄样撕裂；中老年除上述
8、类型外，4由于半月板退行性变，破裂类型较为复杂，可两种以上类型并存的复合型，甚至破裂的半月板呈纤毛状或鸡毛掸子样改变。处理方式包括半月板修复、部分切除、次全切除、全部切除、半月板成形。半月板成形术适用于盘状半月板及破裂；部分切除适用于范围局限的横裂、水平裂及复合裂；次全切除适用于桶柄状裂或范围较大的复合裂，主要指白区及红白区的损伤；半月板全切除术仅适用于涉及半月板与滑膜连接处的范围较大的复合裂1，半月板变性，已成为关节内异物，没有保留价值的；半月板缝合术与可吸收半月板箭治疗2，适用于半月板红区的边缘裂、血运好、年龄较轻、损伤时间最好在半年以内的患者。若无缝合条件，充分制动也可自行愈合。对红白区
9、甚至白白区的缝合修复有学者进行尝试，效果令人满意。通过关节镜下手术缝合或部分切除，形成稳定的半月板，解除疼痛，防止损伤加重。同时最大限度地保留半月板的正常组织和形态，即使半月板全切除也不要损伤半月板与关节囊连接部的纤维环，维持半月板周围关节囊的稳定性，因纤维环组织部分保留半月板的震荡吸收功能，可向周边传递轴向应力。游离缘的轮廓线不应有突然改变，对术后膝关节的退变、关节不稳和慢性滑膜炎等并发症的发生和病变程度有延缓降低的作用，从而使膝关节功能得到最大程度的恢复。3.3 疗效分析 本组骨关节炎伴半月板破裂的患者经关节镜手术后症状大多有明显减轻，但是部分患者症状改善不明显，甚至加重。分析原因考虑与骨
10、关节炎晚期病变有关。此时行半月板损伤的手术只能是一种姑息性治疗，疗效可能受多方面因素的影响。随访过程中发现半月板次全切和全切的患者存在骨关节炎的提早出现，虽然临床疗效明显，但远期效果不佳。早期功能锻炼时行半月板部分切除的患者会有轻度的弹响或交锁现象，但经过术后 3 个月1 年的磨合，症状则逐渐消失。这可能是切除后保留的半月板其内缘修整不够平滑，遗留台阶所致，这就提醒5我们术中尽量保证半月板边缘的光整和平滑，以利术后早期恢复。 Kreuscher 于1925 年首先报道了用关节镜诊断半月板病变后3，随着研究的深入，很多学者关注到半月板切除术后渐次出现的膝关节的疼痛和功能受限，X 线上出现股骨髁、
11、胫骨平台的变平、方形变、骨赘的形成、关节面的破坏、关节间隙变窄，最终使关节功能丧失的表现。Berjon4通过动物实验发现，半月板切除后股骨髁和胫骨平台上的关节软骨退行性改变，随着时间的推移而逐渐加重，胫骨平台损伤的程度约为股骨髁的 2 倍。Baratz5经过实验证实，半月板切除后，每一髁的平均接触面积减少 65，胫骨、股骨关节面接触面积减少，导致应力过分集中，关节面应力值增加 235。Hargreave 和 Seedhom 1978 年通过生物工程学方面的研究也表明，半月板全切除后关节负荷大于正常关节的 4 倍，半月板部分切除后仅大于 2 倍6。Gargill 和 Jackson 1976 年
12、证明半月板部分切除的近期和远期疗效均比半月板全切除疗效好7。Higuchi 等8报告一组随访 12.2 年的病例，认为半月板切除与否和切除多少是影响疗效的决定性因素。Neyret 等9曾对半月板切除的患者进行平均 19.8 年的随访，发现 67的患者 X 线表现为骨关节炎，58的患者发生有症状的骨关节炎。目前一致认为半月板缝合应是修复半月板的最好方法。半月板撕裂是否适合于修复取决于许多因素，其中之一是它是否接近红区。半月板修复术一般用于红红区及红白区的撕裂，术后均可很快愈合，最理想的是合并前交叉韧带断裂的急性边缘性半月板撕裂。随着关节镜技术的日趋成熟，关节镜下进行受损半月板缝合成为可能。Pla
13、sschaert 等报道半月板修复术的成功率达 74。撕裂的形态是半月板能否修复的另一个重要的因素，如果是复杂裂修复的失败率将比垂直纵裂高。从撕裂的裂隙数量来看，如果 1 个半月板有 2 处撕裂需要修复，其修复后的手术失败率也会提高。患者的年龄和半月板损伤后的时间6也是必须考虑的因素。本组患者中我们发现大部分的半月板损伤发生在白区(距结合部 5 mm 以上)，而在红区(距结合部 3 mm 以内)及红白交界区(距结合部 35 mm)的损伤则很少见，因此能缝合的半月板较少，这可能和膝关节的运动机制有关。从上述分析来看，半月板缝合的效果最好，依次为半月板部分切除术、次全切除术。对于关节结构和关节软骨
14、完整，但半月板损伤严重无法修补，或是半月板切除术后的患者，用同种异体半月板移植和组织工程技术修复已经在临床治疗中应用，效果尚待确认10，11。【参考文献】1章莹，尹庆水，黄华扬，等.关节镜治疗部队训练所致的膝关节损伤J.中国内镜杂志，2003，9(9)：4647.2余家阔，于长隆，敖英芳，等.关节镜下可吸收半月板箭修复膝关节半月板损伤106 例疗效观察J.中国运动医学杂志，2006，25(2)：142.3Shahriaree H.OConnor 关节镜外科学M.陈峥嵘主译.第 2 版.上海：上海医科大学出版社，2001：213.4Berjon JJ，Munuera L，Calvo M.Dege
15、nerative lesions in the articular cartilage after meniscectomy：preliminary experimental study in dogsJ.J Trauma，1991，31(3)： 342350.5Baratz ME，Fu FH，Mengato R.Meniscal tears：The effect of meniscectomy and of repair on intraarticular contact areas and stress in the human knee.A preliminary reportJ.Am
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