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1、1动静脉内瘘皮下血肿的原因分析及护理 对策【摘要】目的探讨维持性血液透析患者动静脉内瘘穿刺皮下血肿的原因及护理对策。方法回顾分析 21 例动静脉内瘘穿刺皮下血肿患者的临床资料，分析动静脉内瘘穿刺发生皮下血肿的原因及护理。结果 21 例动静脉内瘘穿刺发生皮下血肿，其中 1 例造成内瘘闭塞，2 例影响透析血流量，其余 18 例经过及时处理未产生影响，至今仍在使用。结论引起内瘘穿刺皮下血肿主要原因有医护人员及患者自身的原因，选择合理的穿刺方法，采取有效地止血措施，加强健康教育，能有效预防和降低动静脉内瘘血肿发生。 【关键词】血液透析动静脉内瘘皮下血肿护理对策 动静脉内瘘是血液透析顺利进行的前提，是维
2、持性血液透析患者长期使用的永久性血管通路，长期存活的基本条件，是透析患者的“生命线”1。预防动静脉内瘘皮下血肿的发生，如何保护好血液透析患者的动静脉内瘘，保证透析治疗的顺利进行，延长动静脉内瘘的使用寿命，提高透析患者的生活质量，现将我院 2009 年1 月至 2010 年 8 月发生的血肿进行临床分析，总结相应护理措施。 1 临床资料 2009 年 1 月至 2010 年 8 月，在我院透析患者 210 例，共透析近 30000 人次。动静脉内瘘穿刺占 93%，发生动静脉内瘘穿刺后皮下血肿 21 例，男，9 例，女，12 例，年龄 1889 岁，慢性肾小球肾炎 10 例，高血压肾病 6 例，糖
3、尿病肾病 4 例，多囊肾 1 例。21 例皮下血肿患者均无表皮出血，皮下肿胀明显，其中 1 例造成内瘘闭塞，2 例肿胀特别严重，蔓延至上臂，疼痛明显，触摸皮下血肿部位比正常皮肤硬。局部硬结影响透析血流量 2 例。21 例皮下血肿均表皮淤紫，穿刺点周围皮下血肿，2局部明显隆起。经及时处理至今均正常使用。 2 原因分析 2.1 穿刺技术不熟练至穿刺出血：内瘘过早使用，未发育成熟，过早使用的内瘘由于静脉壁薄弱而脆，压力过大易造成血管损伤导致血肿发生；穿刺方法不当，穿刺针直接通过皮肤刺入已动脉化的静脉，出现沿穿刺针周围小量渗血且多发于皮下脂肪较少，且反复穿刺同一针眼的患者2；穿刺失败，由于穿刺技术不良
4、，多次穿刺失败，造成静脉壁穿孔、撕裂，引起皮下血肿。有 8 例是穿刺不当造成皮下血肿。2.2 透析结束后压迫止血不当：透析治疗结束后压迫止血位置不准确，只压到表皮穿刺点，内瘘穿刺点压迫不到位，导致渗血。多发生在新入科护士，有 9 例是压迫不当造成皮下血肿。 2.3 透析结束后患者活动过度，不慎将止血球移动位置，拔针后压迫时间不足就用力活动瘘侧肢体，造成止血球错位而渗血，有 2 例是由于止血球错位造成皮下血肿。 2.4 患者不配合、烦躁，穿刺或透析过程中活动，不慎致使穿刺针刺破血管所致。有 1 例是不慎致刺破血管引起皮下血肿。 2.5 患者自身原因：血管压力过大，患者内瘘血管张力大，穿刺部位距吻
5、合口较近，吻合口处压力过大、血压过高，或者静脉止血压力过大，或者先松开静脉止血带，导致吻合口周围压力升高，至血管穿刺点闭合困难，有 1 例因距吻合口较近穿刺失败，血管内压力大，瞬间形成前臂皮下血肿。 2.6 抗凝剂量大，凝血时间延长，导致血液凝固困难者易形成皮下血肿。 2.7 老年患者血管条件差，血管硬化，血管壁变脆，患者营养不良皮下脂肪缺乏，血管滑动，不易固定者较易形成皮下血肿。 33 皮下血肿的护理对策 皮下血肿原则上应充分止血后将出血向四周分散，冷敷局部，最重要的是不要使血管内形成凝血块。 3.1 选择合理穿刺部位，动脉穿刺点应距吻合口 56 厘米以上，并偏离桡骨，以免患者手臂活动时引起
6、血管渗血。首次内瘘使用者，至少 4 周以上，过早使用发生皮下血肿的发生率较高，一般建议至少 4 周以后开始使用，812 周后更佳。过早使用的内瘘由于静脉壁薄弱，透析时即使穿刺方法和针的位置正确，也容易发生出血和血肿3。在首次使用时应由经验丰富的护士进行评估，发育成熟后再行穿刺。3.2 有效止血方法：透析结束拔针时动作要快，拔针方向与进针方向一致。避免因方向改变而损伤血管壁，要等穿刺针完全拔出后再压迫，不要边拔针边压迫，这样易损伤血管内壁，针拔出后需持续压迫血管穿刺点而不是皮肤穿刺点，压迫时间因人而异，正确使用弹力绷带，局部压迫 1520 分钟，尽量不使用弹力绷带环扎，加压力度要适宜，以不渗血而
7、且扪到搏动或听到血管杂音为宜。首次使用内瘘透析患者，应在护士的指导和观察下确认止血后才能离开，穿刺点压迫强度要适当，防止内瘘血流完全阻断，静脉穿刺点的压迫力量不要大于动脉端，否则会引起瘘端吻合口部位压力增高。 3.3 加强健康宣教：护士应向患者讲解内瘘的穿刺方法及配合要点，协助患者取好体位，告知内瘘的重要性以及可能发生的并发症，如过度活动可致皮下血肿导致内瘘闭塞，尽量减少瘘侧肢体的活动。如发生局部渗血时，护士应安慰患者消除恐慌，积极配合治疗，尽快消除血肿，以便恢复内瘘的正常使用。 3.4 皮下血肿的护理：皮下血肿在 24 小时内禁止热敷，用冷敷，冷敷后给予浸有50%硫酸镁无菌纱布局部湿敷，可在
8、 24 小时后用喜疗妥膏外涂并轻轻按摩，加速4皮下血肿的吸收，以促进血管软化，每日 23 次，有血肿的内瘘应暂停使用，以免穿刺后损伤加重。具体方法如下： (1）冷敷：24 小时内冷敷血肿周围处，一次不可超过 2030 分钟，可以减少渗血，减轻肿痛。 (2）热敷：24 小时后改为热敷，可减轻患者疼痛加快皮下血肿的吸收，水温 5060度，每日 34 次，每次 3060 分钟，防止烫伤，可用鲜马铃薯切片外敷血肿部位，利用马铃薯的清热消毒、消肿散瘀、解痉消炎之功效，可防止血管通路并发栓塞和感染4。还可配合理疗，加快皮下血肿的吸收，有血肿的瘘侧肢体减少活动，以免加重损伤。 4 讨论 引起内瘘皮下血肿主要
9、原因有医护人员及患者自身的原因，根据患者血管条件进行穿刺拔针及合理按压，可避免皮下血肿的发生。发生皮下血肿应立即采取局部压迫止血，冷敷、湿敷、热敷等措施。如果护理措施不当或观察不及时可引起严重并发症，造成内瘘闭塞。加强健康教育，告知动静脉内瘘的重要性。通过我们有效的护理措施及患者的配合，21 例除 1 例闭塞，其余均正常使用。有效地降低了内瘘皮下血肿的发生，延长了动静脉内瘘的使用寿命。 参考文献 1郝晶,王红.透析后自体内瘘周围皮下血肿的分析及护理.中国血液净化杂志,2006,5(7):405. 2王玉柱.血液净化通路.自体动静脉内瘘的并发症及处理,11(96). 3王玉柱.血液净化通路.自体动静脉内瘘的并发症及处理,11(97). 4詹林清.新鲜马铃薯外敷治疗药物渗出组织损伤的研究.中国实用护理杂志,2005,21(10bbB):4-5.
