1任征教授治疗玻璃体积血经验【关键词】 玻璃体积血 中医药疗法 任 征任征系浙江省中医院眼科主任中医师，浙江中医药大学兼职教授、硕士生导师从事眼科工作 30 余年，擅长中医中药治疗眼底出血、黄斑病变、葡萄膜炎等疑难眼病尤其对各种原因引起的玻璃体积血具有独到的见解，临床经验丰富，疗效确切笔者有幸跟师学习，颇得教诲，现将任老师治疗玻璃体积血经验总结如下1 病因病机西医认为，玻璃体为无色透明胶体，本身无血管，不发生出血玻璃体积血多因内眼血管性疾患和眼损伤而引起许多眼科疾病如视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎，全身性疾病如糖尿病、高血压等都能引起玻璃体积血出血量少时，患者可有飞蚊症感觉，检眼镜检查可见玻璃体中有血性浮游物；出血量大时，视力可突然减退甚至仅有光感，检眼镜检查整个眼底均不能窥见诊断相对容易，治疗尚无特效方法中医称玻璃体为“神膏”，玻璃体积血属中医“云雾移睛”、 “血灌瞳神”、 “暴盲”等范畴 《目经大成》有“风轮下一圈收放者为金井，井内黑水曰神膏，有如卵白涂以墨汁 ”《证治准绳·七窍门》曰：“膏外则白稠神水，水以滋膏 ”《审视瑶函》也有“血养水，水养膏，膏护瞳神”的论述由于脏腑功能失常，精不上承，神膏失养或视衣渗出、出血侵入；阴虚火旺；血热妄行；气滞血瘀；气虚失摄；痰瘀互阻皆可导致玻璃体积血的发生。
任老师认为，该病关键是瘀血留于目内神膏，阻碍神光发越，久治不愈，可致视衣剥离而失明2 辨证论治2任老师临证遵循《内经》“血实者决之”， “结者散之”， “留者攻之”的原则取学唐容川《血证论》治疗血证的“止血、消瘀、宁血、补血”四大治则自拟目达明冲剂为主方，加减运用，收效显著目达明冲剂组方为：生地黄、玄参、黄芩炭、丹参、怀牛膝、三七粉、蒲黄粉、仙鹤草、白术、茯苓、炙甘草，共 11 味方中生地黄味甘，性寒，“补虚温中下气，通血脉，治产后腹痛，主吐血不止”（《药性论》）；玄参清热凉血，滋阴解毒；黄芩炭清热止血，三味配伍清热凉血止血丹参味苦，性微寒，无毒， “活血，通心包络，治疝痛”（《本草纲目》）；怀牛膝补肝肾，强筋骨，逐瘀通经，引血下行， “味苦酸，主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈，逐血气，伤热火烂，堕胎”（《神农本草经》）；三七粉“甘微苦，温，无毒，止血，散血，定痛”（《本草纲目》）， “和营止血，通脉行瘀，行瘀血而敛新血”（《玉楸药解》）；蒲黄粉“味甘，性平，主心腹膀胱寒热，利小便，止血，消瘀血”（《神农本草经》）， “凉血，活血，止心腹诸痛 ”（《本草纲目》），仙鹤草收敛止血， “味甜，性平，理跌打伤，止血，散疮毒”（《生草药性备要》）；此五味化瘀止血，通络散结，既止血而不留瘀，又化瘀而不动血。
茯苓利水渗湿，健脾宁心；白术健脾益气，炙甘草建中而调和诸药，此三味益气利水摄血，助后天之本，以资气血生化之源全方共奏止血祛瘀、活血通络、生新明目之功效2.1 辨证与分期结合 玻璃体积血属中医“血证”范畴任老师认为，如何把握好证候的发展阶段和分期特点相当重要辨证之时，要动态地看待玻璃体积血的分期，尤其要处理好止血、化瘀、生新三者之间的关系通常在临床中分为早、中、晚三期：早期是玻璃体积血的新生期，也是不稳定阶段 《丹溪活套》云：“凡诸见血证，皆是阳盛阴虚，君相二火亢甚，煎迫其血而出于诸窍也 ”此期滋阴降火，凉血宁血，辅以化瘀为要法，3万不可动血耗血症见患眼如有红雾遮挡，甚者视力急剧下降至暴盲玻璃体内有较多色红新鲜出血，呈尘沙样或絮状鲜红色弥漫性混浊常用目达明冲剂加大、小蓟清热、凉血、止血，白茅根凉血止血而利尿，花蕊石重镇止血而化瘀，以加强止血之功效 《素问·调经论》曰：“寒独留则血凝泣，凝则脉不通 ”出血既止， “寒则血凝脉痹，凉则瘀血不去”病程进入中期，是玻璃体积血治疗的显效阶段，玻璃体中的积血不管从何处而来，均为离经之血 《血证论》明确指出：“凡离经之血就是瘀，故凡血证，总以祛瘀为要 ”《说文解字》云：“瘀，积血也。
”《普济方》也说“人之一身不离气血，凡病经多日，治疗不愈须当为之调血……以此先利宿瘀”症见患眼如有黑影漂移遮挡，视力仍无明显改善，玻璃体内积血色暗红或聚集成块常用目达明冲剂加川芎活血祛瘀，川芎味辛、性温，偏于行窜， “调众脉，破癥结宿血，消瘀血”（《日华子本草》）；当归补血活血、温脉化瘀，达到“祛已离经之瘀，安未离经之血”的目的后期是玻璃体积血治疗的攻坚阶段，关系到治疗的成败玻璃体乃水液之体，血渗于内，留瘀其中，积血日久不散，机化浓缩，聚而成痰，痰瘀互结阻滞神膏，则使病程缠绵持久，神光难以外达 《景岳全书》说：“津凝血败，皆化为痰 ”《明医杂著》指出：“用血药而无行痰，开经络、达肌表之药佐之，焉能流通经络、驱逐病邪以成功也”治疗以目达明冲剂为主方，可加生山楂、陈皮、郁金化痰散瘀，路路通、泽泻通经络而利水湿，兼顾活血、化瘀、消痰散结而相得益彰2.2 辨证与辨病相参 玻璃体透明，质地胶黏玻璃体的积血多由他病引起，离经之血别无去路，治疗颇为棘手，而结合原发病相参治疗不失为一条捷径任老师认为，视网膜静脉周围炎引起玻璃体积血，其发病年龄相对年轻，可用目达明冲剂加山栀子、连翘清热解毒之品，增强凉血止血之功，谨防复发是核心。
糖尿病视网膜病变引起的玻璃体积血，4其消渴病史明确，病程相对较长，患者素体阴虚燥热，养阴化瘀为根本法则，宜贯穿治疗的始终，常以目达明冲剂和玉泉丸（黄连、干葛、天花粉、知母、麦冬、人参、五味子、生地、莲肉、乌梅、当归、甘草）（《万病回春·卷五》）加减；视网膜中央或分支静脉阻塞引起的玻璃体积血，其发病年龄相对较高，往往有高血压、高血脂病史，血管脆性大、弹性差，治疗不可急于求成，只可缓图不可速攻临证时，多以目达明冲剂为主方，分期论治；其他疾病引起的玻璃体积血，应结合全身情况辨证论治，目达明冲剂可为首选方剂3 病案举例患者，付某，男，62 岁，退休，2009 年 5 月 4 日初诊患者左眼突然视物不见 1 天，糖尿病病史 11 年，平素血糖控制欠佳，1 天前情绪波动发病伴睡眠差，口干易饥，大便干，小便黄，舌质红苔薄黄，脉弦数眼科检查：VOD:0.6，VOS:指数/20cm；左眼眼底：仅见红光反射，右眼眼底：网膜上可见散在点状、片状出血和微血管瘤，颞下侧可见棉絮斑，黄斑中心反光暗眼球 B 超提示：左眼球玻璃体内高回声，考虑出血可能诊断：双眼糖尿病视网膜病变，左眼玻璃体积血中医辨证：阴虚火炎，肝郁伤目。
治则：滋阴降火，凉血散瘀，疏肝明目拟方目达明冲剂加减：生地黄、玄参各 15g，黄芩炭 12g，丹参 9g，怀牛膝 12g，三七粉（冲）3g，生蒲黄 15g，仙鹤草 30g，大小蓟各 15g，白茅根 30g，香附 12g，酸枣仁 30g，决明子 20g，甘草9g7 剂后患者左眼视力 0.08，夜间睡眠好转，口干不明显，大便 1 天 1 次，小便清，舌质红，苔薄，脉弦涩原方加当归 15g；14 剂后，患者左眼视力 0.25，一般情况均有好转；守上方加路路通 12g，服药 14 剂后来诊，左眼玻璃体积血全吸收，视力达到 0.6，病告愈4 小 结5玻璃体积血是很多眼科疾病的并发症，且容易复发，在临床中较为常见，对视力危害较大，但治疗尚无良策任老师常常告诉患者既不要过于惧怕，又要注意尽量早期治疗积极治疗原发病，树立战胜疾病的信心治疗中特别强调要处理好止血、化瘀、生新三者之间的关系，对待玻璃体积血要用整体、恒动的观点，结合眼疾特点， “观其脉证，知犯何逆，随证治之”参考文献】[1] 任征，郭平，张珏，等.目达明治疗玻璃体积血 66 例临床观察[J].中国中医药科技，2002，9（4）：245246.[2] 李传课．中医眼科学[M].北京：人民卫生出版社，1999.[3] 张梅芳.眼科血证[M].广州：广东人民出版社，1999.11.[4] 葛坚，赵家良,崔浩，等.眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2005.6.。