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1、1下肢枪伤的处理作者：傅晨，荆鑫，潘晓瑾，杨成勇，张明建，王汝渔，陈永清，朱红星，陆长美，焦秀萍，时代【摘要】 目的 探索下肢枪伤的治疗方法。方法 对 8 例下肢枪伤病例进行规范清创处理，7 例股骨或胫腓骨骨折期内固定，其中 2 例期取带肌蒂骨瓣植骨，2例神经伤期吻合，1 例腘动脉损伤取大隐静脉桥接修复，所有病例术后常规深筋膜切开减压。结果 7 例骨折均愈合，1 例腘动脉损伤修复满意，1 例神经伤和 1例关节损伤遗留明显功能障碍。经 2 年随访，本组优 3 例，良 3 例，中 2 例。结论 在下肢枪伤的处理中，围手术期感染因素的控制十分重要，在保证清创效果的基础上，谨慎尝试期处理骨折及骨缺损，
2、强调对血管、神经伤的期正确处理，应将深筋膜切开减压作为操作常规。加强对枪伤病例围手术期的规范化管理。 【关键词】 火器伤；下肢骨折；内固定Abstract： Objective To investigate the treatment of gunshot injuries in leg.Methods Eight cases of gunshot wound in leg were treated by standard debridement.Seven cases of femoral fracture or tibia and fibula fracture were treated
3、by primary internal fixation.Primary pedicled bone graft was treated in 2 cases.Two cases of nerve injury were treated by primary anastomosis.One case of popliteal artery injury was repaired by great saphenous vein graft.All cases were treated by standard incision and decompression of deep fascia af
4、ter operation.Results Seven cases of fracture were unioned and one case of popliteal artery injury was repaired excellently.Obvious functional handicaps were found in one case of nerve injury and one case of joint injury.The followup time was 2 years.In all cases,the result showed excellent in 3 cas
5、es,good in 3,fair in 2.Conclusion To control the infection factors is very important in operation period in the treatment of gunshot wounds in leg.After insuring the effect of debridement,the primary treatment of fracture and bone defects are attempted very carefully.The primary correct treatment of
6、 vascular and nerve injuries should be emphasized.The incision and decompression of deep fascia should become the operative routine.The standard administration in the operation period of the cases of 2gunshot injuries should be emphasized.Key words:gunshot injury;lower extremity fracture;internal fi
7、xation在和平年代的临床工作中，战伤并不常见。19922006 年 14 年间，笔者处理过各类下肢枪伤共 8 例，报告如下，供同道借鉴。临床资料1 一般资料本组 8 例，男性 6 例，女性 2 例；年龄 2258 岁，平均 33 岁。本组中大腿枪击伤4 例，其中 2 例合并股骨干粉碎性骨折，1 例除合并股骨干粉碎性骨折外还伴有坐骨神经损伤，1 例合并股骨髁粉碎性骨折及腘动脉损伤；小腿枪击伤 3 例，均合并胫腓骨粉碎骨折，其中 1 例伴有胫后动、静脉及胫神经损伤；膝关节枪击伤 1 例，合并股骨外髁骨折。受伤至手术时间为 39 小时，平均 5.4 小时。受伤机制：“五四”军用手枪击伤 3 例，
8、 “六四”军用手枪击伤 2 例， “七七”警用手枪击伤 1 例， “五六式”半自动步枪击伤 1 例， “五六式”冲锋枪击伤 1 例。其中大腿伤 4 例为盲管伤，有枪弹存留；小腿伤 3 例中有 2 例为盲管伤，有枪弹存留；另有 1 例小腿伤及膝关节损伤病例为贯通伤，无枪弹存留。射击距离为 480m，平均 26m。手枪致伤物为7.62mm 手枪弹，半自动步枪及冲锋枪致伤物为 7.62mm 步枪弹。2 手术方式常规术前准备，有休克者纠正休克。全麻 6 例，硬膜外麻醉 2 例，术中输血4001600ml。枪伤清创：沿枪弹伤弹道做切口，要求有足够的显露范围，沿弹道入、出口仔细探查伤情，边探查、边清创、边
9、冲洗。对直接挫伤区失活组织要做到彻底清创，弹头3予以摘除；对间接挫伤区组织视情况予以清创或保留。用 3%过氧化氢、0.5%碘伏溶液、氯己定溶液反复冲洗浸泡至少 30 分钟，如有脉冲式清创冲洗器可酌情采用。为预防厌氧菌感染，所有病例在手术结束时常规在手术野放置抗生素，置冲洗、引流管，抗生素滴注灌洗至少 1215 天，至引流液颜色清亮 3 天后拔除。处理骨折：本组骨折均期处理，沿手术入路显露骨折部，无 1 例采用髓内固定。3 例股骨干骨折均期采用梯形加压钢板内固定，其中 2 例期取带缝匠肌髂前上棘骨瓣植骨，另 1 例期未植骨。1 例股骨髁骨折采用单钢板加骨螺栓固定。3例胫腓骨粉碎性骨折中 2 例行
10、单钢板内固定，未植骨；另 1 例未行内固定，而仅行石膏外固定。经随访，未植骨的股骨骨折未愈合，术后半年再次手术植骨愈合。1例行内固定的胫腓骨骨折未愈合，术后半年再次手术植骨愈合。关节枪伤的处理：1 例膝关节枪伤为贯通伤，予以仔细清创冲洗，合并之股骨外髁骨折行 2 枚松质骨螺钉内固定，关节腔内置头孢曲松 4.0g、庆大霉素 32 万单位，然后置冲洗、引流管，修复关节囊、韧带，术后抗生素灌洗 15 天后拔管。 血管损伤的处理：1 例腘动脉损伤经血管清创后缺损达 5cm，取对侧大隐静脉架桥修复，1 例小腿胫后动、静脉损伤予以结扎。神经损伤的处理：1 例坐骨神经损伤为不全离断、神经撕裂伤，予以清创后神
11、经束膜吻接，另 1 例小腿胫神经损伤为离断，清创后予以神经外膜吻接。预防性深筋膜切开减压：所有术毕病人均常规行患肢预防性深筋膜切开减压；所有病例术后肢体均明显肿胀，大腿枪伤病例视情况亦行小腿深筋膜切开减压；所有病例术后 1 周内均渗出较多，8 例预防性切开病例中有 2 例术后期植皮修复4创面。结 果疗效评定标准：参考王亦璁1开放性骨折愈合标准及 Gustilo 等2开放性外伤分类标准，拟订本组疗效评价标准：优：骨折愈合牢固，各伤口愈合良好，各关节无明显功能障碍，行走无跛行；良：骨折愈合满意，各伤口有轻微感染，经换药愈合，遗留轻微膝、踝关节功能障碍，但行走功能基本不受限；中：骨折畸形愈合或患肢短
12、缩2.5cm，跛行明显，膝或踝关节强直或伤口长期不愈合，需期清创修复；差：骨不连、骨髓炎或大块骨缺损，伤口长期不愈、患肢血运很差、皮肤营养不佳，长期不能行走超过 1 年以上。经 2 年随访，本组病例治疗结果（见表 1）：疗效评价为中的 2 例患者中，例 3 为遗留腓总神经功能障碍，小腿前外肌群瘫痪足下垂跛行；例 5 为遗留严重创伤性关节炎致膝关节强直。表 1 本组枪伤患者治疗情况编号诊断合并情况（血管、神经）手术处理情况植骨情况结果 1 股骨干粉碎骨折无内固定期植骨优 2 股骨干粉碎骨折无内固定期植骨优 3 股骨干粉碎骨折坐骨神经不全离断内固定+神经清创吻合期植骨中（主要为神经功能评定结果）4
13、股骨髁粉碎骨折腘动脉损伤内固定+血管架桥修复未植骨良 5 膝关节枪伤股骨外髁骨折内固定+关节闭式冲洗未植骨中（主要为关节功能评定结果）6 胫腓骨粉碎骨折无内固定未植骨优 7 胫腓骨粉碎骨折胫神经胫后动静脉损伤内固定+血管结扎+神经吻合期植骨良 8 胫腓骨粉碎骨折无单纯清创，石膏固定未植骨良 讨 5论1 最大努力地控制感染创伤弹道学研究结果已证实，创伤弹道为高速投射物瞬间所致之高污染伤口，污染范围大、层次深，致病菌经弹头携带及瞬间负压吸入而进入组织，种类多且成分复杂，不仅在弹道入口有负压吸入，在弹道出口也有，尤其是在创伤弹道的直接挫伤区及一部分间接挫伤区，污染极重。特殊感染率（如破伤风、气性坏疽
14、等）高，枪伤的此类特点在有关西南边境作战的相关文献中已有多次报道10。所以对创伤弹道的感染因素控制应引起高度重视，并贯穿于此类病人救治过程的始终4，6，7。笔者强调术中反复的冲洗、浸泡（至少在 30 分钟以上），仔细的清创并配合不间断脉冲式冲洗，术后术野内放置抗生素，常规放置冲洗、引流管做闭式滴注灌洗，这些是控制感染的有效手段。如预计感染因素存在，则可选择伤口敞开、换药处理，而不宜行内固定手术。如果医疗条件、技术设备均有保证且医师具有丰富的战伤处理经验，在清创彻底的情况下，可以视情况慎重选择关闭伤口，但是术后闭式冲洗是必不可少的，且必须持续冲洗 1215 天，针对可能发生的厌氧菌及革兰式阴性菌
15、感染情况选择广谱、联用抗生素。枪伤病例的感染风险因素与环境温度、地区、海拔、处理时限、医师经验等密切相关3。本组无 1 例发生感染，可能归因于操作者的思想认识及处理经验。2 应极其慎重尝试期处理骨折及骨缺损本组 8 例中有 7 例行骨折内固定而未发生感染，且其中 2 例行期带肌蒂髂骨瓣植骨修补骨缺损而获得优的结果（图 1）。文献认为，枪伤病人期内固定、植骨为手术禁忌证，可能并发骨髓炎及严重感染7。本组经过仔细地清创、冲洗浸泡6创面并持极慎重态度尝试对骨折进行期内固定处理，确有风险，该方法是否值得肯定及推广有待于进一步研究。骨折的髓内固定仍应视为禁忌，因为一旦发生感染则后果可能是灾难性的，可视情
16、况酌情采用外固定架固定9。期植骨亦应选择带血运的“活骨”移植，而非单纯游离骨块，这样也能增加其抗感染性。以上处理必须是在保证清创效果的前提下才能进行。观察本组骨不连发生率仍高，有 2例需期植骨解决，此为枪伤骨折的常见并发症，与文献报道一致7。另外，本组病例数仍嫌少，并不具备普遍意义。图 1 患者男性，22 岁，大腿枪伤（五四手枪，7.62mm 手枪弹），期清创、骨折内固定，取带缝匠肌髂前上棘骨瓣植骨；术后 1 年，骨折完全愈合 3 强调对血管、神经伤的期正确处理本组中对血管、神经伤均期进行了处理，这与文献报道一致5，7。有报道认为7，8在处理周围血管的直接或间接火器伤时，由于肢体火器伤污染严重,同时存在周围血管损伤界限不明, 因而在肢体血管吻合时,一般不采用异体或人工血管。但波黑战争中,也有人成功地将人工血管用于肢体火器性血管伤的修复8。对血管伤的清创,以往认为7应切除肉眼所见内膜损伤外 1 cm 的血管, 以避免吻合失败。也有人认为仅需切除肉眼
