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1、1PCI 在老年冠状动脉慢性闭塞病变中的 应用及疗效作者：韩海玲 孙玉芹 朱艳彬 刘同库 吕冬燕 陈吉田【关键词】 冠状动脉疾病;慢性完全闭塞;经皮冠状动脉;左室收缩功能冠状动脉慢性完全闭塞(CTO)是指冠状动脉造影血管狭窄程度为 100 %或几乎达 100 %的病变,包括心肌梗死溶栓治疗( TIMI) 血流 0 级或 1 级,前者称完全性闭塞,后者称功能性闭塞。CTO 是老年人最常见的心血管病之一。由于老年冠心病(CHD)患者的冠状动脉病变多为多支、复杂病变,心肌顺应性差,且常并发高血压、糖尿病、脑血管疾病等,尽早进行血管重建对改善患者的生活质量及预后有着重要意义。近年来经皮冠状动脉支架介入
2、术(PCI)治疗取得了飞速发展，PCI 因创伤小、恢复快,为大多数老年患者所接受，但 CTO 仍是 PCI 治疗的难题，成功率相对较低,并发症发生率相对较高。本文通过比较 PCI 治疗与药物治疗 CTO,发现 PCI 治疗对慢性闭塞病变患者远期预后明显有益。1 资料与方法1.1 一般资料选择 2000 年 2 月至 2006 年 6 月在北华大学附属医院行 PCI 治疗的老年 CTO 患者 125 例，入选标准为有心绞痛症状或运动试验、动态心电图等证实存在心肌缺血的客观证据。排除标准为急性心肌梗死和急性血管闭塞者、患晚期癌症预期寿命半年。所有患者知情同意。有 71 例成功开通闭塞冠状动脉并置入
3、支架为 PCI 组，平均年龄(68.93.3);20 例闭塞冠状 动脉未开通和 34 例拒绝手术采取药物治疗为非手术组，平均年龄(72.46.0)岁。两组患者一般临床资料2及危险因素等资料。见表 1，组间比较无显著差异(P0.05)。1.2 方法1.2.1PCI 方法按常规方法进行，术前口服阿司匹林 300 mg，氯吡格雷 300 mg，经右股动脉径路进行，部分患者进行双侧股动脉插管。采用双导管技术进行双侧冠状动脉分别造影，左侧冠脉多选择 XB 指引导管，右侧冠脉选择普通指引导管,效果不理想再选择 Amplatz，个别为其他指引导管，所选指引导管必须具有足够的支撑力。根据 CTO 病史及病变特
4、征选用尖端硬度和特性不同的指引导丝，首选中等硬度导丝,效果不理想再选硬导丝。术后两组服药基本相同，如阿司匹林、氯吡格雷等。所用支架为 cordis 金属裸支架(美国强生)。1.2.2 成功标准按 PCI 治疗指南的成功定义2，结合心电图等辅助检查及闭塞血管供血范围等情况，以患者最大获益为原则，先开通主支血管、近段闭塞血管。1.3 统计学方法数据用 xs 表示，计量资料用 t 检验,计数资料用 2 检验。表 1两组一般临床资料2 结果2.1PCI 开通率 125 例患者中开通病例 71 例，病例及靶病变开通率分别为 72.8%和78%。20 例未开通患者的 CTO 病变闭塞时间均在 15 个月以
5、上，造影提示病变类型均为旁路支血管丰富型或多处长的弯曲病变。其中 12 例闭塞时间 3 年以上，另 5 例未开通患者旁路侧支血管丰富，3 例因心功能不全不能耐受长时间手术而终止操作。32.2 并发症 PCI 术中无死亡和心包填塞等重大并发症。因病变部位小分支血管闭塞引发轻微胸痛者 6 例，均无显著血流动力学异常，经药物治疗后缓解。2.3 术后疗效评价非手术组心绞痛次数平均为 4.5 次/w，PCI 治疗组平均为 1.2次/w。治疗前后心功能分级见表 2。2.4 术后随访结果见表 3。表 2 治疗前后各组心功能评价指标的比较表 3 两组患者生存率与再住院率比较 3 讨论CHD 是老年人最常见的心
6、血管病之一，在冠心病患者中,CTO 病变很多见，老年 CTO 患者与普通成人相比，有以下特点3：常并发多种基础疾病如高血压、心肌病、心律失常、心功能不全、糖尿病等;并发其他器官或部位的动脉狭窄性疾病如脑血管疾病等;常并发多个器官功能不全;综合抗手术创伤能力明显下降;老年人多思想守旧,畏惧手术,虽然为慢性闭塞病变并发多支病变,但常拒绝冠状动脉旁路移植术(CABG)，即使同意 CABG，由于上述特点,也有着较大的风险。PCI 可显著改善患者临床状况，减少晚期需外科搭桥的数量。PCI 虽然不能达到完全血管重建，但从本组患者的结果看,临床症状都得到了缓解,达到了改善生活质量及预后的目的,效果满意。本研
7、究亦发现 CTO 患者 PCI 前、后 3 个月比较,LVED 明显降低,LVEF 明显升高，提示 PCI 可明显提高左心室收缩功能。PCI 组与非 PCI 组比较,术后 3 个月的 LVEF 明显增高,表明 PCI 确实对改善 CHD 慢性闭塞病变伴左心功能不全患者的左心室收缩功能有益。已有研究证实，对于急性心肌梗死相关冠状动脉进行早期再通，能够改善 LVEF，降低左心室容量及减少室壁瘤形成4，5。然而有关 PCI 影响冠脉慢性闭塞患者预后的机制,目前国内外均着眼于改善冬眠心肌功能和左室重构的研究。部分冠脉慢性闭塞患者确实存4在冬眠心肌,导致左室收缩功能减低并进而影响患者的长期预后。成功 P
8、CI 通过改善冬眠心肌的收缩功能,可起到延长寿命和改善生活质量的双重效果5，6。本文在随访期间对患者进行了超声心动图复查,发现术后 LVEF 均有明显提高,进一步证实了上述结论,这是 PCI 后左心室收缩功能改善的理论基础之一。本研究中 PCI 成功的患者随访临床症状都有明显改善，心功能分级较术前亦 有好转，没有新的心脏事件发生，而非手术组的患者临床症状没有明显改善，心功能分级亦无变化。提示无论从近期还是远期观察,对老年患者的 CTO 进行 PCI 治疗都是安全有效的。【参考文献】1Saito S,Tanaka S，Hiroe Y,et al.Angioplasty for chronic t
9、otal occlusion byusing tapered-tip guidewiresJ.Catheter Cardiovasc Interv，2003;59(3):305-11.2 中华心血管杂志编辑委员会.经皮冠状动脉介入治疗指南J.中华心血管病杂志,2002;30(12)：709-10.3Park SJ,Park SW,Lee CW,et al.Immediate results and late clinical after newcross Flexcoronary stent implantationJ.Am J Cardiol，1999;83:502-6.4Martin G.St.JS，Norman S.Left ventricular remodeling after myocardial infarion，pathophysiology and therapyJ.Circulation，2000;101 (9)：2981-8.5 杨守忠,李惠,张钊，等.老年冠心病慢性闭塞病变的介入治疗J.中国老年学杂志，2005;25(7):428-30.6 钱志贤,葛均波.冠脉慢性完全闭塞病变再血管化对心功能的影响J.中华临床医学杂志,2003;18(1):15-7.
