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1、1一期病灶清除植骨内固定治疗原发性椎 间隙感染【摘要】 评估一期病灶清除、植骨并内固定治疗原发性胸腰椎间隙感染的外科疗效。 方法回顾性分析 1999 年 5 月2006 年 2 月收治的 18 例原发性胸腰椎间隙感染的疗效，其中胸椎间隙 3 例、T12L1 间隙 2 例、腰椎间隙 10 例、L5S1 间隙 3例。所有患者均无椎间盘手术病史及脊柱封闭或穿刺史，纳入诊断均靠术中术后病理确诊。全部病例均因保守治疗无效后行病灶清除、植骨并内固定术。术中病灶清除后局部应用抗生素，术后继续抗感染治疗。观察手术前后患者腰背部疼痛等症状缓解、神经功能恢复、脊柱矢状面平衡情况。 结果所有患者术后症状明显缓解，体
2、温正常。术前伴有脊髓神经损伤的 6 例患者术后神经功能均得到不同程度恢复。18 例中仅有 3 例术后脓液细菌培养结果提示为金黄色葡萄球菌生长，其余均为无菌生长。所有病例术后标本病理结果均提示炎性改变，有中性粒细胞、浆细胞或巨噬细胞浸润，但未见结核性改变。随访 13 45 个月，平均 26 个月，感染均无复发，影像学检查提示：椎体序列良好，植骨节段均已骨性融合，无内固定物松动、断裂。术前误诊为“脊柱结核”8 例。 结论病灶彻底清除、植骨并坚强内固定有利于治疗原发性椎间隙感染，内植物的应用对感染无明显不良影响。 【关键词】 椎间隙 感染 外科治疗Abstract: ObjectiveTo eval
3、uate the outcome on patients with primary infection of intervertebral space of the thoracolumbar spine following combined one-stage debridement，strut grafting and internal fixation. Method From May 1999 to February 2006, 18 patients with spontaneous infection of intervertebral space were analyzed re
4、trospectively. These infections occurred at thoracic spine in 3 cases (16.7%), thoracolumbar junction in 2 cases (11.1%), lumbar spine in 10 cases (55.5%), and lumbosacral junction in 3 cases (16.7%). Their clinical data and outcome were 2studied. None of all had previous spinal surgery or spinal in
5、jection, and their diagnosis were confirmed by histopathology after surgery. All patients were treated by one-stage debridement, strut grafting and internal fixation after failure of nonsurgical treatment. Antibiotics was used following debridement in the infection sites, and was continued to be adm
6、inistered after surgery. Patients were evaluated before and after surgery in terms of pain, neurologic level, sagittal spinal balance, and radiologic fusion.Result Postoperatively, all patients experienced significant relief of symptoms, and no fever.Six patients showed improved neurological status
7、(at least one grade improvement on Frankels functional classification).Only 3 of 18 cases had a positive culture result that pathogen identified Staphylococcus aureus. Histological examination of the specimen after surgery revealed that inflammation occurred in all patients, but no evidence of tuber
8、culosis.The period of follow-up ranged 13 to 45 months with a mean of 26 months. No evidence of recurrence or residual infection was observed in any patient. Postoperative radiological evaluation revealed that implants were stable, there was no phenomena of prosthesis subsidence, hook dislodgment an
9、d failure restoration of spinal segments height. Solid bony fusion was obtained in all patients. Eight patients were misdiagnosed for spinal tuberculosis. Conclusion One-stage eradication of the infection，strut grafting and internal fixation are effective treatments for primary infection of interver
10、tebral space.The presence of the instrumentations at the site of infection has no negative influence on the course of infection healing.Key words：intervertebral space； infection； surgical procedures椎间隙感染是一种比较少见且病情严重的疾病，1951 年由 Gieseking 首次报告，其发生率为 0.1%4%。椎间隙感染继发脊柱术后者多见，原发性或自发性椎间隙感染报道较少，其发病原因除无菌性炎症和自
11、身免疫性反应外，主要考虑细菌感染。以往对于原发椎间隙感染，在应用大剂量广谱抗生素配合局部制动治疗无效后，常规单纯行病灶清除或加植骨融合术，但术中一般不应用内固定物。本科自1999 年 5 月2006 年 2 月，对 18 例原发性胸、腰椎间隙感染因保守治疗无效后一期行病灶清除、植骨并内固定术，术后予以足量、有效抗生素治疗，疗效满意，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料所有患者纳入标准均靠术中术后病理诊断。本组 18 例，男 11 例，3女 7 例；年龄 3173 岁，平均 51 岁；发病时间 1 个月3 年，平均 5 个月。发病部位：胸椎间隙 3 例，其中 T8、9 节段 1 例，T9、1
12、0 节段 1 例，T10、11 节段 1 例，T12L1 椎间隙 2 例；腰椎间隙 10 例，其中 L1、2 节段 1 例，L2、3 节段 2 例，L3、4节段 2 例，L4、5 节段 5 例，L5S1 节段 3 例。伴发疾病：3 例伴有糖尿病。本组患者均无腰背部穿刺、封闭及手术病史。所有患者均有腰背部反复、持续性疼痛，伴腰部活动受限，其中 8 例伴有低热、全身乏力等症状。查体：局部深压痛、叩击痛明显。5 例有腰背部后凸畸形，Cobbs 角 4.815.4，平均 8.53.2。6 例有不同程度的脊髓神经受损症状，神经功能按 Frankel 分级：C 级 2 例，D 级 4 例，E 级 12例。
13、实验室检查：8 例 WBC 升高（11.8109/L 13.4109/L），10 例 ESR 增快（22.0108.5 mm/h），10 例 CRP 升高（23.761.2 mg/L）。X 线片早期无明显异常，后期显示椎间隙变窄、模糊，甚至椎体骨质破坏，可同时出现骨质增生硬化，椎体间形成骨桥（图 1a、2a）。CT 扫描可见病变椎间盘及其上下缘椎体骨质不规则破坏，5 例伴有椎旁脓肿等。MRI 显示：受累椎间盘和相邻椎体 T1 加权呈低信号，椎间盘和相邻椎体界限不清，T2 加权呈高信号或高低混杂信号；椎间盘破碎，软骨终板边界模糊不清。5 例椎间隙周边明显环状强化。增强扫描显示受累椎间盘、相邻椎体
14、及椎旁软组织异常强化（图 1b、2b）。1.2 术前准备 术前嘱患者卧床休息，常规静脉使用广谱抗生素治疗。1.3 手术方式 本组病例均一期行病灶清除（必要时行椎管减压），辅加植骨并内固定术，其中前路手术 9 例，后路 7 例，前后联合入路 2 例。术中在保护好硬脊膜与神经根后，暴露病变椎体及椎间隙，用髓核钳及刮匙彻底清除死骨、脓液及炎性肉芽等病变组织。清除椎间隙病灶时要求彻底清除病变侵犯的椎间盘组织，包括4糜烂的纤维环、残余髓核、病变的软骨终板及软骨下骨，直至渗血的正常骨质。大量生理盐水冲洗，病灶清除后局部使用大剂量广谱抗生素。术中取标本行细菌培养加药敏试验、抗酸杆菌染色、结核杆菌培养、快速冰
15、冻病理检查。1.3.1 前入路 本组 3 例胸椎及 2 例 T12L1 椎间隙感染均行前路手术。腰椎间隙破坏且伴有椎旁脓肿者，行前路病灶清除、脓肿引流术，对椎体严重骨质破坏伴后凸畸形、脊髓神经受压者，行前路病变椎体大部或完整切除（本组仅 1 例因病变累及 3 个椎体，骨质破坏较重，予以切除两个椎体），破坏较轻的椎体仅予以病灶彻底清除。注意彻底清除对侧病灶。术中需注意分离并结扎或电凝椎体节段血管。硬膜囊及神经根充分减压后，再行前路单纯植骨或钛网植骨或 Modulics 人工椎体植骨，辅加 Z-plate 钢板或 Centaur 椎体钉板系统或 XIA椎体钉棒系统内固定（图1c）。手术常规从左侧入
16、路，如遇有脓肿、骨质破坏者，则从病变侧进入，病变累及双侧者，则从脓肿较大、骨质破坏严重的一侧进入。胸椎手术：健侧卧位，常规沿肋骨走行作斜切口，切除 12 根肋骨显露侧前方。胸腰段手术：健侧卧位，常规沿第 11、12 肋骨走行作肾切口，切除相应肋骨，将膈肌脚距其止点 2.5 cm 处切断，并切断膈肌的弓状韧带，胸膜反折处须用“花生米”纱球钝性分离，避免损伤胸膜、腹膜，从胸膜外腹膜后行侧前方显露。腰椎手术：平卧位，常规作腹部倒八字斜切口，腹膜外前显露。1.3.2 后入路 腰椎单纯椎间隙破坏者行后路手术。病灶彻底清除后，椎间隙单纯植骨或置入两枚美国史赛克 OIC 椎间融合器（其内植骨），再行椎弓根钉系统内固定（图 2c）。51.3.3 前后联合入路 1 例，L4、5 间隙感染同时病灶累及硬膜外腔并伴椎管狭窄者及 1 例 L5S1 间隙感染者，采用前后联合入路，先行后路椎弓根钉系统内固定，再行前路病灶清除术。1.4 术后处理经胸腔入路者须放置胸腔闭式引流。术后标本常规行病理检
