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1、1Experimental Research 肩袖撕裂病人 肩峰下滑囊顶部的组织学变化作者：朱锦宇， 吕宏升， 朱庆生， 桥本卓， 信原克哉【摘要】 目的观察肩袖撕裂病人肩峰下滑囊（subacromial bursa, SAB）顶部的组织学变化。 方法在肩袖撕裂病人修复手术中，分别取撕裂处和远离撕裂处 SAB顶部，采用组织学、免疫组织化学和电镜观察上述两处 SAB 的形态学变化，通过计算机图像分析系统对 SAB 切片的细胞数量进行定量评价，并与正常 SAB 比较。结果实验组所有肩袖撕裂病人 SAB 顶部，不管是取自撕裂部位还是远隔部位，均可见细胞数量和血管分布的增加，细胞数量显著高于正常 SA
2、B (P0.05)，且均未观察到炎性细胞浸润。肩袖撕裂的不同类型、SAB 的不同增厚程度以及 SAB是否积液，SAB 细胞数量无显著性差异。超微结构可见到以 B 型细胞为主，细胞狭长。免疫组织化学染色也证实肩袖撕裂病人 SAB 顶部主要系 B 型滑膜细胞。 结论肩袖撕裂病人 SAB 顶部的细胞数量的增加是一种反应性的增加，而不是真正的炎症，而且这种反应是广泛性的。SAB 的变化系肩袖撕裂引起的继发反应。 【关键词】 肩关节； 滑囊； 肩袖Abstract：ObjectiveTo investigate the morphological changes of the roof of the s
3、ubacromial bursa and the extent of involvement of the subacromial bursa after rotator cuff tear. MethodFor the experimental group, the roof of the subacromial bursa was obtained from patients with rotator cuff tear both at the tear site and 2.5 to 3.0 cm distal to the tear site during surgery of rot
4、ator cuff repair. For the control group, the roof of the subacromial bursa was obtained during surgery of recurrent shoulder dislocation or humeral shaft fracture at the exposure site. The specimens were processed for histological staining, immunohistochemical analysis and for transmission electron
5、microscopy. The number of cells were quantitated by counting cells with blue- stained nucleus in the subacromial bursa using a computer image analysis system. 2ResultThe number of cells increased significantly in the roof of the subacromial bursa obtained from both sites, the tear site and the dista
6、l site, in the patients with rotator cuff tear, compared with the normal bursa (P0.05 by ANOVA). However, there was no difference in the bursal reaction among the rotator cuff tear type, the bursa thickness and the presence of fluid in the bursa. The great majority of cells were type B cells observe
7、d under transmission electron microscopy and confirmed by immunohistochemical analysis. ConclusionThe increase in cellularity in the roof of the subacromial bursa of patients with rotator cuff tear is a reaction rather than an inflammatory process and the involvement of the subacromial bursa is not
8、limited in extent. The reaction of the roof of the subacromial bursa is secondary to the rotator cuff tear rather than primary cause of the rotator cuff tear.Key words：shoulder joint； bursa； rotator cuff慢性肩关节疼痛是第三大最常见的肌肉骨骼系统疼痛，发病率为 6.65%25%，是老年人的常见病和多发病1。肩袖撕裂是慢性肩关节疼痛的主要病因之一。据统计 60 岁以上老人 10%20%有肩袖撕裂。
9、尸检证实 60 岁以上死亡者 30%肩袖全层撕裂2。肩袖撕裂病人肩关节剧烈疼痛，尤其是夜间疼痛加重，无法休息，还伴有肩关节活动受限，严重影响工作和生活，给许多老年患者带来了极大的痛苦，也给家庭和社会增添了很大的负担。肩袖撕裂是内在因素和外在因素共同作用的结果，即不单纯是某一原因所致。内在因素包括肩袖肌腱的乏血管区和冈上肌腱的特殊位置和功能；外在因素包括肩关节反复应用，肩峰下撞击和不同程度的肩关节外伤。肩峰下滑囊（subacromial bursa, SAB）是人体最大的滑囊，介于三角肌深面与喙肩弓及肩肱关节外侧面之间，上为三角肌、肩峰及喙肩韧带，底为冈上肌腱与关节囊融合部3。SAB 在肩袖撕裂
10、中的作用尚存在争议，本实验在肩袖撕裂病人修复手术中，分别取撕裂处和远离撕裂处 SAB 的顶部组织，采用组织学、免疫组织化学和电镜观察上述两处 SAB 形态学和超微结构的变化，并与正常 SAB 比较，以明确 SAB 顶部的变化是肩袖撕裂的原因还是结果，以及这种反应是局限性还是3广泛性的。1 材料和方法1.1 临床资料本实验分为实验组和对照组。实验组包括 30 例肩袖撕裂的病人，其中男 20 例，女 10 例，平均 61.6 岁(3777 岁)。14 例有外伤史。工人、管理人员、职员和无职业者分别占 11、3、 6 和 10 例。病程最长 10 年，最短 1 周，平均病程为 12.7 个月。对照组
11、包括 8 例复发性肩关节前脱位或肱骨干骨折的病人。1.2 手术取材所有的手术均采用半坐位（beach chair 沙滩椅体位）在全麻下进行。实验组经肩峰入路显露肩袖，采用肌腱对肌腱缝合或 McLaughlin 法修复撕裂的肩袖。在肩袖的撕裂口处以及距撕裂口 2.53 cm 处（称为远隔部位）分别取 1.5 cm1.5 cm 左右的 SAB 顶部组织（3 例肩袖球形撕裂的病人因为撕裂范围太大，仅取了撕裂口处的 SAB）。 对照组在复发性肩关节前脱位或肱骨干骨折术中切口附近取 SAB顶部组织。对 SAB 的增厚程度分为正常、轻、中、重加以纪录，同时记录 SAB 内有无积液、肩袖撕裂的种类等。1.3
12、 标本处理每 1 例标本分为 2 部分，大部分立即经 10%中性福尔马林固定，石腊包埋，切片厚度为 3 m，常规进行苏木精-伊红(HE)染色及免疫组织化学染色。余下的小部分标本，用手术刀片切成约 1.5 mm1.5 mm1.5 mm 大小 23 块, 立即浸入 2.5%戊二醛水溶液内固定, 经逐级脱水包埋, 超薄切片, 在 JEM 2 000EX 透射电镜4(JEOL 公司, 日本)下观察 SAB 的超微结构。1.4 免疫组化染色采用 SABC 方法，石蜡切片(厚 3 m) 逐级脱蜡入水，PBS 缓冲液洗，分别经PBS、双氧水阻断内源性过氧化物酶(37 湿盒)，胰酶消化 10 min(37 湿
13、盒)，正常山羊血清封闭 10 min (37 湿盒)，滴加一抗小鼠抗人 Vimentin 抗体(武汉博士德) 后 4 过夜。第 2 d 复温后经生物素化二抗(37 湿盒 30 min)、SABC(室温湿盒 30 min)，DAB 显色。分别以山羊血清和 PBS 取代第一抗体作替代对照和空白对照。阳性结果为棕黄色表达。1.5 形态计量学采用计算机图像分析系统对 SAB 顶部中胞核兰染的细胞进行计数定量分析。数码像机(model PDMC 2, Polaroid 公司,美国) 连接在奥林帕斯显微镜(model BX40, Olympus 公司, 日本)。经宝丽莱 PDMC 1e 软件 (v1.25
14、, Polaroid 公司, 美国)在40 倍物镜下随机采集图像。每一张切片共采集 712 个区域，每一个区域面积为0.0432 mm2。用 Scion Image for Windows (Beta v4.02, Scion Image for Windows 是美国国立卫生研究院编写的 NIH Image 的 Windows 版本)图像分析软件对 SAB切片胞核兰染的细胞数进行定量评价。1.6 统计学分析统计数据用均数标准差（MeanSD）表示，多个样本均数间的比较采用单因素方差分析，两样本均数间比较用 t 检验， P0.05 为有显著性差异。52 结 果2.1 大体观察按照日本信原病院的
15、分类标准4，30 例肩袖撕裂病人中球形（global）、三角形（triangular）、隐蔽性（concealed）和纵行（longitudinal）撕裂分别占 7、7、6 和 4 例，其它还有前方（anterior）和滑囊面（bursa side）撕裂各 2 例，后方（posterior）和巨大（massive）撕裂各 1 例。术中肉眼观察所见，SAB 正常、轻度、中度、重度增厚分别为 11、7、10 和 2 例。19 例 SAB 内无积液， 11 例 SAB 基底部破裂而与盂肱关节腔相通而有不同程度的积液。而对照组 SAB 色泽和厚度正常，也无积液。2.2 组织学观察在实验组所有肩袖撕裂病
16、人 SAB 顶部组织，不管是取自撕裂部位还是远隔部位，均可见细胞数量和血管分布的增加。而正常对照组病人 SAB 顶部，细胞数量和血管分布均很少。实验组和对照组均未观察到炎性细胞浸润（图 1, 2）。2.3 超微结构实验组肩袖撕裂病人 SAB 顶部组织，不管是取自撕裂部位还是远隔部位，均可见 B 型细胞占据绝大多数，细胞形态狭长，仅见到很少量的 A 型细胞。而正常对照组病人 SAB 顶部，A、B 两型细胞分布较为均匀（图 3）。2.4 免疫组化染色实验组所有肩袖撕裂病人 SAB 中绝大多数细胞均可见到 Vimentin 阳性表达。正6常对照组 SAB 中 Vimentin 阳性表达很少（图 4, 5）。 2.5 形态计量学2.5.1 实验组和对照组 SAB 细胞数量的比较 结果表明，实验组肩袖撕裂病人撕裂处和远隔处 SAB 顶部的细胞数量分别为 121.232.1、118.928.4，两者无统计学差异。正常对照组病人 SAB 顶部的细胞数量为 61.44.5，与实
