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1、1FSW 艾滋病危险行为干预模式的研究现 状【关键词】 艾滋病;女性服务者;危险行为;干预模式艾滋病是一种危害大、病死率高的传染病。艾滋病已成为世界范围内日益严峻的问题，截止 2003 年底已累计 6 900 万人感染，2 300 万人死亡1。而我国最新资料显示，2007 年 10 月底，全国累计报告艾滋病病毒感染者和艾滋病病人 22 3501例，其中艾滋病病人 62 838 例;死亡 22 205 例 2。因此，我国的艾滋病防治工作十分严峻，异性性传播已成为主要的传播方式，而女性服务者(FSW)在异性性途径传播中扮演着极其重要的角色，因其职业的特殊性，她们不仅是性病和艾滋病的受害者，而且是非
2、常危险的传播源，其传播和感染的危险性主要是不用安全套的情况下与多个异性发生性关系导致的。2007 年 7 月在南非举行的第十三届艾滋病大会达成了“行为干预是目前预防艾滋病的有效疫苗”的基本共识。目前，从世界卫生组识到我国各级政府、卫生、疾病预防控制部门都关注和重视女性服务者危险性行为及干预问题，该问题已成为医学、公共卫生学、心理学等多学科共同研究的课题之一3，本文针对这一特殊人群开展艾滋病危险行为干预模式作简要概述。一、我国艾滋病的流行现状及其传播途径艾滋病是由人类免疫缺陷病毒(HIV)所引起的一种严重传染性疾病，病毒主要存在于感染者和病人的血液、精液、阴道分泌物、乳汁和伤口渗出液当中。它对外
3、界环境的抵抗力较弱，离开人体后，常温下只可生存数小时至数天，高温、干燥以及常用的消毒剂都可以杀灭这种病毒。艾滋病病毒主要侵犯人体免疫系统，通过2性途径感染艾滋病病毒后，经过大约 810 年的潜伏期，人的抵抗力逐渐下降，最后完全失去抵抗力，出现很难治愈的多种机会性感染，病人表现的症状无特异性，病死率极高。2003 年，卫生部公布的我国艾滋病病毒感染者 84 万人，其中 AIDS患者 8 万人4，而 2007 年的最近数字显示，全国累计报告艾滋病病毒感染者和艾滋病病人 223501 例，其中艾滋病病人 62838 例，死亡 22205 例。我国目前的艾滋病疫情处于总体低流行、特定人群和局部地区高流
4、行的态势，艾滋病疫情上升速度有所减缓，性传播逐渐成为主要传播途径，艾滋病疫情地区分布差异大，艾滋病流行因素广泛存在等特点2。艾滋病的传播方式主要有三种：经性途径传播、血液传播、母婴传播。我国艾滋病疫情评估显示，2007 年新发 5 万艾滋病病毒感染者和病人中，异性性传播占 44.70%，男男性传播占 12.2%，注射吸毒传播占 42.0%，母婴传播占 1.1%2。广西 2008 年报告的艾滋病病毒感染者和病人中，异性性传播占 56.50%，注射毒品传播占 21.4%5。说明艾滋病病毒的传播方式已转为性传播为主。二、对 FSW 危险行为干预的必要性有学者调查发现6，7，FSW 的文化程度普遍较低
5、，尤其是在县城仅有 45.9%的人听说过艾滋病，而这些听说过艾滋病的人，对艾滋病的认识也很不全面，能完全回答出 HIV 传播途径的人更少。彭传轮等8在对部分娱乐场所的 169 名 FSW进行了行为因素和性病患病情况分析中发现，169 名 FSW 性病总患病率为17.5%，其中梅毒患病率高达 14.7%，淋病患病率 1.18%，非淋球菌性尿道患病率1.78%。笔者对 864 例暗娼行为性病的调查结果也显示，虽经三年外展干预，FSW对艾滋病知识平均知晓率也仅为 65.68%，而最近一次与客人发生性关系使用安全套的比例也仅为 79.63%;出现性病相关症状后到专科性病门诊就诊的仅占315.16%，到
6、综合医院就诊的占 30.94%，而到私人诊所就诊或自己买药治疗的比例达 40.6%9。因此，由于不正规的求医行为，FSW 感染性病艾滋病的风险增加，并容易传染给其性伴，从而加剧 FSW 在传播 STD/AIDS 中的桥梁作用10。通过以上文献数据说明：FSW 既是安全套使用率非常低的人群又是多个性伴人群;FSW 是 STD 和 HIV 的高感染人群;STD 的高感染率又造成 FSW 成为 HIV最危险的传播源。以上三点可以看出，危险行为、女性服务者和 HIV 感染之间有非常密切的关系。作为性病艾滋病的高危人群和性疾病传播的主流人群，如何有针对性地开展 FSW 艾滋病的行为干预，成为预防和控制艾
7、滋病在我国流行的首要任务。三、FSW 危险行为干预模式1.自愿咨询检测(VCT) 艾滋病(性病)自愿咨询检测是指人们通过咨询后，在知情和保密的情况下，对是否做 HIV(STD)检测自愿做出选择的过程。目的是使求询者能够应付 HIV 感染带来的紧张压力，能作出自己个人的决定。在美国和非洲进行的大量随机分组的控制实验研究显示，VCT 干预效果在降低 STD 发病率和HIV 长期的降危行为方面显著优于单纯健康教育的效果3。李雷等11对中山市2002 年至 2006 年接受 VCT 人员的情况进行动态流行病学描述性分析，结果显示 VCT 者总数逐年增加,其中流动人口所占的比例也在增加;VCT 者年龄的
8、离散程度有加大的趋势;VCT 者类型和咨询原因也更加多样化。管文辉等12对艾滋病低流行区(江苏)VCT 三年效果进行评价，结果显示三年共接受咨询检测 4 439 人，重复检测 1 342 人;HIV 阳性检出率为 1.01%,男女之间阳性检出率无显著性差异，但在30 岁的求询者中为 1.57%,在30 岁的求询者中为 0.67%,两者差异有显著4性;在首次咨询检测者中阳性检出率为 0.97%,重复检测者中为 1.12%,两者差异无显著性;45 例 HIV 感染者 100%接受阳性结果告知和首次随访，作者认为在低流行区，VCT 服务在艾滋病综合防治中发挥着重要作用，VCT 点已成为发现 HIV感
9、染者实施综合防治措施的重要窗口。因此，在 FSW 中开展 VCT 具有非常重要的作用：有助于减少或阻断艾滋病的经异性途径传播;有助于提高艾滋病咨询资源的利用效率;是对 HIV 阳性的 FSW 提供关怀及抗病毒治疗的切入点;有助于了解 FSW 中的艾滋病感染率。2.健康促进教育 健康教育的目的就是去寻找和建立一个有效方法去宣传艾滋病知识。主要内容有：艾滋病的传播途径、临床症状，对个人、家庭和社会的危害，预防措施，安全套使用，妇女卫生保健知识，计划生育知识，孕期保健，有病何处就医，目前国家的政策法规等。虞晨等12对我国流动人口艾滋病预防干预效果进行评价，收集相关中国流动人口艾滋病预防干预研究的文献
10、，干预的手段为健康教育，采用 Meta 方法对艾滋病传播知识、预防知识和对艾滋病病人态度三个方面的各一个指标进行分析，结果干预后，研究对象对“艾滋病是否由性传播”、 “正确使用安全套是否能预防艾滋病”的知晓率和“对艾滋病病人和一般人一样”的态度转变率，分别提高了 16%、22%、19%。提示在中国对流动人口进行艾滋病健康教育能收到较好的预防效果。邹云东等13采用同伴教育、多部门合作、目标人群参与等多种形式对 FSW 进行综合干预，结果目标人群艾滋病传播知识正确知晓率、通过医生或卫生工作者宣传获得艾滋病知识的途径的比例、最近一个月使用安全套的比例均明显提高，认为通过同伴教育的影响，增强了暗娼使用
11、安全套的意识，提高其与嫖客协商使用安全套的技巧。因此，通过建立同伴教育登记表及对场所中新来者问卷调查来对同伴教育进行评估，表明同伴教育省时、省力、效果明显，但5在 FSW 中寻找一位称职的同伴教育员并非易事，而同伴教育者的流失往往给干预造成一定的影响。3.推广安全套 安全套可以阻止精液进入阴道，一直以来被用作避孕工具，可以阻止性交时男女双方体液的互相接触，防止性传播疾病的传播。已经有许多实验研究表明，高质量的安全套可以阻止包括 HIV 在内的病原体通过。曹洪涛14总结安全套在防制 AIDS 的作用中提到,针对 HIV 的性传播途径,世界各国都在推广使用安全套,如针对女性服务者所实施的泰国“10
12、0%安全套项目”及澳大利亚的“89%项建议”都有效的控制了 HIV 在目标人群的蔓延，毫无疑问使用安全套是预防 HIV 感染和其它性病传播的一种有效方法。一项在欧州各国进行的流行病学研究追踪了 304 对 HIV 血清异性伴(夫妻一方感染 HIV，而另一方未感染)平均 20个月，并对其中 245 对夫妻进行了分析。这些夫妻在研究后 3 个月继续发生性生活，结果显示 124 对血清阴性者每次性交都使用安全套(2 年)的性伴侣无一感染 HIV，而在 121 对间断使用安全套的夫妻中，有 12 对感染了 HIV。胡波等15通过在娱乐场所中采取强制放置安全套等行政干预手段后，目标人群每次性行为都使用安
13、全套的比例从干预前的 8.40%上升到干预后的 23.57%;淋病的发病率由干预前的 3.57%下降到 2.55%;衣原体的发病率由 11.03%下降到 6.63%;梅毒的发病率由 7.58%下降到 4.35%。李永振等16在流动民工中实施 STD/HIV 干预的有效方法和策略，提供并鼓励使用安全套，结果显示与非固定性伴发生性行为时，每次都使用安全套者由 0.00%提高到 17.36%，干预前后有显著性差异，说明干预措施有效可行。林鹏等17在社区女性服务者推广安全套的工作中发现，安全套的使用率虽有所增高，但能正确使用安全套的比例低，其中文化程度低是其主要影响因素。此外，由于不少性工作者存在侥幸
14、心理、 “客人不愿意用”和“固定熟客”的6缘故，而没有使用安全套18，笔者9的研究结果也显示，商业性行为不用安全套原因主要是“客人不愿意用”占 77.27%。王晔等19在广东省的研究表明，尽管干预后服务小姐中 85%的人表示愿意使用安全套，但实际安全套使用率却较低，只有 42%的人每次发生商业性性交易时都使用。可见艾滋病知识知晓与安全套的使用并不同步。尽管安全套是一种方便有效的避孕方法，且有预防 STD/AIDS 的作用，许多国家都免费发放或以极低的价格出售，推广使用安全套策略已经在不同的 AIDS 高危人群中取得了控制艾滋病的良好效果，但是仍有许多人缺乏使用安全套的主动性。推广使用安全套策略
15、的实施往往受到经济、文化、宗教、风俗习惯等诸多因素影响，主要是对安全套的认识缺陷，认为自己不存在感染 STD/AIDS的危险，不知道使用安全套对 STD/AIDS 的预防作用，不了解 STD/AIDS 的危险性，不知道那里可以获得安全套，觉得购买或者获取安全套难为情等因素。因此，推广使用安全套是预防与控制 STD/AIDS 的一个重要策略，使干预对象接受使用安全套的观念，并保证被干预者能够获得并正确使用高质量的安全套是推广实施的关键。 4.提供性病与生殖健康服务 FSW 是生殖道感染率较高的人群，其原因与特殊职业性质和特殊的就医方式有关。研究发现，FSW 患病后多数选择自己买药，或去私人诊所，
16、实际到医院就诊者仅有 49.5%。此结果导致不规范诊断、治疗等问题，以至延误病情，产生后遗症和并发症。因此，干预活动向 FSW 提供规范、方便、可及的性病与生殖健康服务，促进健康，切断 FSW 向其他人传播疾病的可能。为 FSW 提供规范有效的医疗保健服务和健康咨询服务，在国外已被公认为有效成熟的 STD/AIDS 预防措施20。周月娇等21曾采用预防干预和治疗服务相结合的策略措施，建立妇女健康中心(WHC)，一方面深入服务场所，利用行为改变理论为暗娼及业主提供多种形式的健康教育、咨询服务，引导正确的求医行为7和推广安全套的使用;另一方面在 WHC 和诊所内提供性病病征处理服务，此措施将 STD/HIV/AIDS 防治结合起来，同时考虑了妇女生殖健康问题，能较全面地解决了妇女提供服务面临的健康问题，不但容易被妇女所接受，而且效果也比较显著。5.综合干预模式 综合干预方案，主要指减少危险行为的健康教育、提供个人健康咨询、发放 IEC 资料、安全套使用推广、
