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1、1DRFS 椎弓根系统治疗重度腰椎滑脱症作者:郭金刚,赵勇,王月光,丛萃【摘要】 目的 总结 DRFS 椎弓根系统治疗重度腰椎滑脱症的临床疗效。方法 自1999 年 11 月至 2006 年 8 月,32 例重度腰椎滑脱症的病人采用 DRFS 椎弓根系统进行手术治疗,其中度滑脱 23 例,度滑脱 9 例。结果 所有病人术后随访均超过 12 个月,平均 36 个月。腰椎滑脱平均复位率 94,临床疗效评价优 18 例,良 10 例,可 4 例,优良率达 87.5。结论 DRFS 内固定系统有纵向撑开及滑脱椎体提拉复位的作用,具有设计合理、操作简便、固定可靠、复位好、脊柱融合率高、效果满意的优点。
2、【关键词】 DRFS 内固定器;腰椎滑脱症;脊柱融合术重度腰椎滑脱症是指度以上的腰椎滑脱,临床症状较重,大多需要手术治疗。经后路脊柱内固定系统种类较多,国内较常用的内固定系统就有RF,AF,SF,Steffee,USS,SRS,Tenor 等十余种。作者自 1999 年 11 月开始应用DRFS(简称协和钢板)内固定器治疗度以上的腰椎滑脱症 32 例,疗效满意。1 临床资料1.1 一般资料 本组共 32 例,男 21 例,女 11 例;年龄 3364 岁,平均 47 岁。根据 Meyerding 分类方法,度滑脱 23 例,度滑脱 9 例。L4 19 例,L5 13 例,32 例均为真性滑脱。
3、病程最长 12 年,最短 3 年,平均 32.5 个月。均有下腰痛,其中合并双下肢痛 18 例,单侧痛 14 例,有间歇性跛行 23 例,小腿后外侧及足外2侧感觉减退 15 例,膝踝反射减弱 9 例,7 例出现马尾神经症状。1.2 治疗方法 患者取俯卧位,采用全麻或连续硬膜外麻醉,腰椎后正中切口,显露滑移椎及下位椎体的横突和关节突。先进行狭窄椎管彻底减压术,然后在滑脱椎体及其下紧邻的椎体两侧椎弓根打入椎弓根螺丝钉。注意钉上的六角型钉座应大部分露在骨质外以利复位,然后套上钢板,有椎间隙狭窄者可将上方螺钉与钢板上槽空下端紧贴。先拧紧两侧下方凸型螺母,使钢板上端后翘,交替拧紧上方两侧凸型螺母,使产生
4、后提拉复位,并产生解剖角重建腰椎生理性前凸,最后作横突小关节后外植骨融合术。术后切口内负压引流 2448 h,卧床 3 周。术后即练习直腿抬高,防止神经根粘连,2 周后可进行腰背肌锻练,3 周后带支具扶双拐练习行走。1.3 结果 术前平均滑脱率 36,术后平均复位率 94。随访 1268 个月,平均36 个月。按照症状、神经功能障碍等综合指标评价临床疗效1,优:腰腿痛症状消失,神经功能障碍完全恢复;良:腰腿痛症状大部分消失,偶有疼痛,神经功能障碍大部分恢复;可:腰腿痛症状减轻,偶有疼痛,但无需服止痛药,神经功能障碍部分恢复,但仍有麻木,间断疼痛及肌萎缩;差:症状及体征无改善或加重。本组优18
5、例,良 10 例,可 4 例,优良率 87.5,无椎弓根钉松动、拔出、断钉和断棒等并发症发生。 2 讨 论2.1 DRFS 内固定系统的优点 DRFS 内固定器是在分析 RF 内固定物存在不足的基础上改进和设计的。RF 具有撑开复位功能,且通过角度螺钉可重建和维持腰前凸,但矫正应力过度集中,在角度钉成角部位,造成断钉者屡有报告,而且 RF 需要固定的螺钉螺母太多,不易放置,操作比较繁琐。而理想的治疗脊柱滑脱椎管狭3窄的内固定装置应具备:a)向后提拉向前滑脱的椎体,恢复狭窄椎间隙一定宽度以利复位;b)重建腰椎生理性前凸;c)提供牢固的三维内固定;d)容易放置,操作简便,手术时间短。DRFS 内固
6、定器具备轴向撑开、后提拉复位的作用,其提拉钉直径粗、螺纹大、把持力强,板状结构一端有 15角是预制的,通过钉尾螺帽的推进产生螺钉提拉复位效应,比 RF 系统操作简单、复位好、固定可靠,易于在基层医院推广应用。且 DRFS 内固定装置由钛合金材料制成,生物相容性好,不具备磁性,术后行 CT、MRI 检查伪影少。胡令东等2在分析腰椎滑脱术后远期并发症时发现,选择钛合金材料作内固定物可以减少远期假关节的形成,亦能减少术后远期疼痛的发生。2.2 重度腰椎滑脱症的治疗 腰椎滑脱的治疗目的是恢复腰椎正常排列、解除神经压迫和重建脊柱的稳定性,其稳定性的维持主要是通过脊柱融合来实现的。重度腰椎滑脱的临床症状较
7、重,影响工作生活,一般需要手术治疗。对伴有明显神经根受压症状体征或病程较长的度以上滑脱,应行神经根管减压,因为除了病椎滑移、神经根受牵拉外,小关节突增生、肥大、内聚,关节囊增生、肥厚,黄韧带增生钙化等,不断对神经根管道进行侵占和充填,使神经根管更加狭窄,因而在复位过程中,往往发生神经根损伤3,故手术时一定要遵循首先椎管减压神经根探查,其次植骨融合,最后复位固定的原则。目前,椎弓根内固定系统已广泛应用于胸腰椎骨折及腰椎滑脱症。对于严重的腰椎滑脱病例,Csecsei 等4推荐经后路采用椎弓根系统治疗。任何椎体复位内固定都是暂时的,椎体间植骨融合才是长久解决问题的关键。手术中单纯注意减压和内固定复位
8、,而对植骨量和植骨床的准备不够充分,最后会4导致手术失败,因此作者在做自体髂骨植骨时强调足量、紧密、重点、即用四原则2。植骨块与块、棒与棒以及棒块与植骨床之间紧密接触,受力的着重点要加量紧密植骨,切取的植骨条修整满意后尽快应用。对于骨质疏松比较明显的病人,先在钉道内注入骨水泥后再植入椎弓根钉;而且通过 PMMA 等骨水泥强化椎弓根系统,能显著提高螺钉的轴向拔出力5。经后路采用 DRFS 椎弓根钉系统治疗重度腰椎滑脱能得到较为确实的复位和固定,可以充分减压,植骨融合率高,能有效改善和恢复神经功能,临床效果满意。【参考文献】1邹德威,海涌,马华松,等.重度腰椎滑脱症的治疗J.中华骨科杂志,1998
9、,18(5):259263.2胡令东,高文举,郑遵成,等.腰椎滑脱后路术后远期并发症分析J.中国矫形外科杂志,2004,12(12):897899.3梅荣成,杨述华.半椎板或全椎板减压解除腰椎滑脱致神经根受压症状的疗效比较J.骨与关节损伤杂志,2004,19(1):1820.4Csecsei Gl,Klekner Ap,Dobai J,et al.Posterior interbody fusion using laminectomy bone and transpedicular screw fixation in the treatment of lumber spondylolisthesisJ.Neurosturg,2000,36(1):26.5樊仕才,朱青安,王伯川,等.聚甲基丙稀酸甲酯强化对骨质疏松椎弓根螺钉固定的生物力学作用J.中华骨科杂志,2001,21(2):9395.