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1、1中医临床文献质量评价研究现状及方法 分析【关键词】 中医临床文献 质量评价 方法学近年来,由于循证医学的迅猛发展,临床医学研究和实践发生了巨大转变由原有的经验医学模式向循证医学模式发展,被喻为 21 世纪临床医学的一场深刻革命1。因此,以获得最佳“证据”为目的,临床医学在各个领域都开展了大规模的医学文献评价工作,其目的在于对文献的价值给予公正、科学的评定,以便将科学、可靠、有临床价值的医学文献应用于临床、教学、科研和卫生方案的制定之中。许多中医界人士已达成共识：循证医学着重于对临床研究和临床实践的真实性与有效性的评价,抛开医学基本原理的探讨,淡化医学本身的学科归属,对各种医学理论不做评价、改
2、造或排斥,仅着眼于临床疗效的真实性和有效性,用严谨的方法进行验证与分析,做出客观的评价2。因此,将循证医学引入中医药研究,既是挑战,它与中医传统的个案病例或系列病例的经验总结的研究方法截然不同；但也是机遇,它同时也为中医学向世界医学体系证明其价值提供了舞台3。但直到目前,中医学还处在完全借鉴循证医学的起步阶段,据此评判,中医临床证据普遍低下,真正的随机对照试验甚少4；而在评价方法上,尚没有根据中医自身特点建立起能反应其本质的、且符合循证医学思想的中医药临床评价指标体系,以便客观、科学地对中医药的有效性和安全性做出评价5。客观地讲,循证医学是从临床流行病学的基础上发展起来的,是以大规模群体为研究
3、对象,与西医的实践紧密相联系,其具体的研究方法目前还不能反映中医辨证论治的个体化诊疗方式2的真实疗效。因此,应借鉴循证医学基本思路,但不能完全照搬照抄,建立起适于中医自身的临床文献评价体系。此外,医学文献目前的更新速度远远超过临床医生的接受能力,有数据表明,临床医生必须保持平均每天阅读 19 篇文献的速度,才能保持掌握本领域的研究新进展、新成果6。因此,临床医生面临的最大困难是如何根据临床所面临的实际问题,从新证据的浩瀚海洋中,进行系统的文献检索,了解相关临床问题的研究进展,并对相关研究进行科学评价,以归纳自己需要使用的最佳证据。在这一点上,情报研究人员建立高效准确的文献质量评价体系,也将有助
4、于这一问题的解决。1 中医临床文献质量评价的现状目前,中医临床文献评价方法,基本上还处于借鉴循证医学和临床流行病学方法的初步阶段,采用的方法都是国际上比较通行的临床文献质量评价方法,还未形成能反应其自身特色的评价体系。我国循证医学和临床流行病学专家指出,临床医学文献的评价应采用临床流行病学/循证医学的原则和方法,且根据研究的侧重点,如病因、诊断、治疗、预防、卫生经济学和决策分析等的不同,具体评价的原则和方法也不相同,但不论哪一种文献,都应从文献的内在真实性、临床重要性和外在真实性上考虑7。Moher 等8的一项研究表明,到 1993 年为止,共计有 25 种不同的文献质量评价方法,这些方法大多
5、数对临床试验的随机、对照、盲法、样本等方面进行评价,基本上是以针对方法学内容为主的评价,文献的内在真实性是评价的核心。从现行文献看,中医的临床文献质量评价,主要针对的是中医临床治疗性文献,应用的评价方法主要有 CONSORT 声明、jadad 标准、Delphi 清单、Chalmers 量表,并且已有越来越多的研究者开始使用 CONSORT 声明作为评价标准。但也有人采3用纯粹的文献计量学指标,如是否被 SCI、EI、CA、ISTP 国际四大检索型刊物或国内核心期刊杂志收录等指标。此方法虽简练易行,但从本质上讲,只是文献的外部特征,并不能完全与文献的质量相对应,且四大检索型刊物以收录英文刊物为
6、主,收录我国出版的学术期刊较少,而中医类的就更少,而且这种一刀切的方法亦有误导论文发表“重外在、轻内在”之虞9。 2 中医临床文献质量评价中的瓶颈随机对照临床试验(RCT),因其遵循了随机化、对照和盲法的实施原则,因而被公认为评价疗效的“金标准”。但该“金标准”由于研究对象的严格限制,因此对于整个疾病的规律而言,其代表性及外在真实性有一定的限制,尤其是对于中医这个具有鲜明的个体化诊疗特色的医学模式,应用群体化的研究手段很难反映出中医辨证论治体系下因人而异、灵活多变的特点,以及所产生的临床疗效。客观地讲,在中医的实际临床活动中,能够使用完全相同处方的不同患者少之又少,因时、因地、因人制宜才是中医
7、的精华,因此,用 RCT 的研究方法实际上并不能真正研究中医的临床疗效,得到的结果也不是客观的。有调查显示,在近 20 年来我国期刊上发表的临床文献中,尽管 RCT 发表的数量在逐年增长,但中医药临床研究领域仍以非随机化研究报告为主10。还有研究者对建国后 50 年发表的针灸治疗面瘫的 963篇临床文献进行了调查,结果显示,RCT 83 篇(8.62%),临床对照试验的文献 63 篇(6.54%),叙述性研究的文献 675 篇(70.09%),专家经验的文献 142 篇(14.75%)11。因此,传统中医文献模式,如观察或叙述性研究以及专家经验,仍然是中医临床实践记录不可或缺的重要方式。笔者对
8、中医杂志和中国中西医结合杂志2006、2000、1990 年 3 年的第 1 期和第 12 期杂志的抽样调查显示,尽管 RCT 文献4呈现明显逐年递增趋势,但观察性研究、尤其是医案和专家经验类的文献还是占有相当大的比例。中医是一门有着其独特自身规律特点的实践医学,中医临床文献是中医自身实践经验总结及规律记录。事实证明,传统的中医文献记录模式,对传承中医临床实践经验起到了巨大的推动作用,是不可忽视的宝贵财富。因此,对中医临床文献质量的评价,既要着眼于循证医学从文献-评价-疗效的严格评判过程,又必须要兼顾中医发展的自身规律特点,不能完全照搬照抄循证医学对现代医学的文献评价标准,因地制宜地确立适合于
9、中医临床特点,并能促进中医临床发展的文献评价体系。3 其它评价方法的研究概况除了上述的对医学内容的评价方法外,文献计量学方法、专家或同行评议方法、综合评价方法以及基于网络的文献评价方法,也有着广泛的应用或深入的研究,这些方法可以说是对单纯医学内容评价的有益补充,尤其对于中医,在目前评价方法尚无统一意见的情况下,还是很有参考价值的。3.1 文献计量学方法文献计量学是借助文献的各种特征的数量,采用数学与统计学方法来描述、评价和预测科学技术的现状与发展趋势的图书情报学分支学科12。文献计量学方法是近年来广泛应用的定量分析方法之一,在医学文献评价方面亦有较多的应用,它利用文献发表时和发表后所产生的效应
10、,对科技文献进行定量分析,可以避免主观因素的影响而尽量使评价客观13。文献计量学中包含很多特色指标,其中与文献质量关系密切者,主要有以下几个。53.1.1 影响因子影响因子是一个相对数量指标,指的是某期刊前两年发表的论文在统计当年的平均被引用次数。一般来说,大多数影响因子高的期刊都是载有高质量论文的著名期刊,因此,论文的学术水平可以通过影响因子得到反映。但也应该注意到,期刊的影响因子是不能与每篇论文的质量等同的,因为影响因子反映的它们的平均被引用情况,期刊中质量不等的论文对期刊质量的影响是不同的14。3.1.2 总被引次数总被引次数是个绝对数量指标,是指某期刊论文自发表以来在统计当年被引用的总
11、次数。它直接反映了期刊论文在科学发展和文献交流中所起的作用,从历史的角度反映了期刊论文的学术影响力,所以,论文被引总次数成为评价论文学术质量的最直接定量指标。但同时也要注意引文分析的不足之处：首先,理论性过强,由于参考文献中引用的多是理论水平、学术水平较高的论文。因此,对理论性刊物引用次数较多,而实践性与技术性强的刊物被引次数则较少；其次是由于读者引用参考文献各有不同的目的,因此引文并不一定能完全客观真实地反映文献利用状况,在实际中,不能除外有某些作者为了单纯增加参考文献而增加引文的可能,个别也有某一负性事件引起广泛关注而获得高引文率的情况15。 3.1.3 他引次数引用文献有两种形式：一种是
12、引用主体自身以前所发表的文献,叫做自引；另一种是引用主体以外其他人所发表的文献,叫做他引。他引具有作为衡量尺度的特殊客观性,因为在分析评价期刊论文学术影响力时,影响因子和总被引次数并不能区6别出来为抬高自己的学术地位而“故意自引”的情况。应该看到,期刊论文学术影响力的高低主要不是取决于作者自引,而是取决于主体之外的他引。3.1.4 参考文献科技期刊论文文后的参考文献是科技论文的重要组成部分,它不仅反映了著者的治学态度,也反应了论文的起点、深度以及确凿的科学依据。复核参考文献是保障引用文献的准确性、科学性和真实性之必需16。因此,参考文献的质量与数量,是评价论文质量和水平的重要指标。所引用文献的
13、质量、数量、类型、语种、年代、权威性等方面可以判断研究工作所涉及学科领域的宽度、深度及研究工作的创新性,确认论文的学术水平17。3.1.5 作者群分析作者是期刊论文的重要外部特征之一,是决定期刊论文质量的关键。有研究者认为,作者的最佳年龄为 3050 岁,其特点发表论文较多,且质量也高,是带动学科发展的主要群体18。也有研究者提出,科研合作最显著的表现形式之一就是合著论文,论文的合作度反应了该刊论文作者智力的发挥程度,合作度越高则合作智能发挥越充分19。还有研究者发现,中高级职称的作者群仍是创作能力最强、科研成果最多的一个群体20。有研究者调查档案管理50 名核心作者时发现,有 1/3作者发表
14、的论文处在一个较高的被引率水平,他们代表了在该刊中具有较高的学术影响力和权威性21。3.1.6 基金论文期刊中各类基金资助的论文,特别是国家自然科学基金资助项目、省部级科学基金项目论文,是经过了专家小组对申请课题的严格评审,对申请课题的科学性、7前沿性、应用性做出评价,又对课题主持人及其成员的学术资质和实验设备及项目管理进行审核,在基金项目实施过程中,科技管理部门又进行跟踪调研与评估。所以,基金资助项目的成果往往代表着一个领域内的新动向、新趋势,且有较大的难度和较高的水准。因此,用基金资助论文的级别去考察论文的学术水平,是比较简便、快速而直观的标准,是评估论文质量的公认指标之一22。3.1.7
15、 文献寿命及半衰期有研究者提出,由于论文发表后产生学术影响(被引证、被评论)需要一定时间,因此,如果考虑到使用引文指标来评价成果,则只能根据不同学科的引文分布、引文峰值出现的时间段以及被引的半衰期大小,选择相对合理的评价时间23。还有研究者提出,生物医学文献寿命最短为 56 年24,而中医文献的半衰期为 5 年25。3.2 同行专家评议法同行评议是指某一或若干领域的一些专家共同对涉及该领域的知识产品(如论文、论著、新工艺)进行评价的活动26。有学者认为,由于同行评议特有的社会功能,至少在今后很长一段时间不可能用其他方法取代它27。李国杰院士认为评价论文的最基本手段就是同行评议28。亦有专家认为
16、论文质量评价是一项非常复杂且标准很难掌握的系统工程,最可靠、最直接的方法就是聘请同行专家进行评审29。不过也有专家认为,同行评议不可避免的受到学术观点、学科划分,甚或人情关系、名人效应、领导权力等的局限,因此要对同行评议加强管理,强化评审过程中的法制观念,控制人为因素的干扰,尽量采用“双盲法”或通信评审的方式,使同行评议完全体现成果的真实水平30。在此方面应用最为典型的就是,Science 8Navigation 公司从全球邀请 2 500 名领先的研究者和临床专家组成评价委员会,要求成员必须在该领域发表过一定数量的论文,得到同行的尊重和认可,同时应兼顾不同国家、种族和资历。这些专家对本领域中的最感兴趣的论文进行的分类、评价并将推荐意见及等级提供给广大的读者。这种方式被认为是下一代的文献评价方式,打破影响因子、引文、期刊等不精确的传统评价方式,根据学科属性重新组织文献,通过专家评价直接提供权威、及时、全面和不断更新的学术论文,而且还
