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1、1丝裂霉素 C 联合 Ahmed 青光眼阀植入术 治疗难治性青光眼的中远期疗效作者：吴瑜瑜, 陈淑端, 洪玉, 叶克菁， 许锻炼【摘要】 目的 评价丝裂霉素 C（MMC）联合 Ahmed 青光眼阀（AGV）植入治疗难治性青光眼的中远期疗效，探讨手术并发症的预防及处理。 方法 采用 MMC联合 AGV 植入术治疗难治性青光眼 32 例（32 眼），术后随防 354 月。 结果 眼压由术前(47.57.32)mmHg 下降至(17.736.21)mmHg，总有效率 84.38 %。手术早期并发症为浅前房、低眼压，但不发生前房消失，术后 78 d 前房自动加深。中远期并发症为瞳孔欠圆、盘周过度包裹。
2、 结论 MMC 联合 AGV 植入术是目前治疗难治性青光眼较理想的手术方法,其并发症较无阀门引流物少；及时有效的术后处理将提高手术成功率。 【关键词】 青光眼 丝裂霉素 引流术 青光眼引流植入物 手术后并发症 治疗结果难治性青光眼施行常规滤过性手术治疗，常常难以建立有效的滤过通道，导致眼压再度升高，是临床较为棘手的问题。自 Molteno 发明青光眼引流性植入物以来，治疗取得突破性进展。随着抗代谢药物的联合应用、人工引流装置的不断完善及手术技巧的提高，手术成功率不断提高。笔者采用抗代谢药物丝裂霉素C（MMC，mitomycinC）联合 Ahmed 阀（Ahmed glaucoma valve，
3、AGV）植入术治疗难治性青光眼 32 例（32 眼），取得良好疗效，现报告如下。1 资料与方法21.1 一般资料 收集笔者医院 2002 年 3 月-2006 年 9 月难治型青光眼 32 例（32眼）。男性 25 例，女性 7 例；年龄（39.413.3）岁（1981 岁）；其中新生血管性青光眼 5 眼，无晶体眼青光眼 8 眼，人工晶体眼青光眼 7 眼，虹膜角膜内皮综合征 2 眼，既往青光眼手术失败 6 眼，葡萄膜炎继发性青光眼 1 眼，外伤继发性青光眼 2 眼，外伤无晶体眼且既往手术失败 1 眼；术前眼压（47.57.32）mmHg（30.3973.3 mmHg,1 mmHg=0.133
4、kPa)。术前视力无光感者 2 例，光感 2 例，眼前手动者 4 例，眼前指数 3 例，0.01 者 4 例，0.020.05 者 5 例，0.060.1 者 1 例，0.120.3 者 7 例，0.4 者 4 例。1.2 AGV 青光眼阀 AGV 目前有 S2 和 S3 两型，分别适合成人和儿童，本组病例均采用 S2 型。AGV 房水引流装置为一条内径 0.3 mm、外径 0.64 mm 硅胶管连接一卵圆形聚丙烯盘房水扩散装置，盘的表面积为 184 mm2（长 16 mm,高 13 mm,厚 1.9 mm）,在硅胶管和聚丙烯盘连接处有一硅胶弹性阀门，为单向压力敏感阀门，Prata 等在体外实
5、验中显示，其开放压力为(9.26 3.39)mmHg,关闭压力为（5.180.90） mmHg。1.3 手术方法 全部病例均采用硅胶管前房植入，手术方法基本同 Colemen 等介绍1，但所不同的是对所有病例均联合应用 MMC。2 %利多卡因行球周及球结膜下麻醉，于颞上或鼻上象限距角膜缘 8 mm 剪开球筋膜，分离筋膜组织暴露该象限赤道部巩膜；于赤道部球筋膜组织下放置浓度为 0.330.4 mg/mL MMC 浸浴棉片 5 min，生理盐水 100 mL 冲洗；置入 AGV 后部硅胶盘于赤道部，前端距角膜缘约 10 m，缝合固定于浅层巩膜上；做以角膜缘为基底 12 板层厚巩膜瓣，大小约 8 m
6、m6 mm 或不作板层巩膜瓣，覆盖异体巩膜，用 7 号注射针头在巩膜瓣下角膜缘作前房穿刺，硅胶管前端剪成 45斜面向上,自巩膜瓣下穿过该隧道进入前房约 23 mm；密闭缝合巩膜和球结膜瓣。31.4 术后处理 术后 1 周每日裂隙灯显微镜检查，常规消炎、预防性应用抗生素，如出现术后并发症予相应处理。早期并发症有：（1）浅前房：应注意活动瞳孔，防止虹膜与硅胶管开口端粘连。短期应用 20%甘露醇静滴，每天 12 次以促进前房形成；一旦前房形成，应加强局部按摩。 （2）硅胶管位置不佳：过浅易致术后远期角膜混浊，过深则易致硅胶管开口端被虹膜组织堵塞，均应及时手术调整硅胶管位置。 （3）前房出血或渗出：予
7、止血、促进渗出吸收等处理。1.5 手术疗效判断 手术疗效判断标准采用成功、部分成功和失败 3 类3 5：（1）成功：术后不加用抗青光眼药物治疗的情况下，眼压在 621 mmHg 之间；（2）部分成功：局部加用抗青光眼药物，眼压在 621 mmHg 之间；（3）失败：术后加用局部抗青光眼药物，眼压21mmHg，需进一步行抗青光眼手术。总成功率：为完全成功和部分成功率之和。术后随访 354 月。2 结果2.1 视力情况 术后视力提高者 18 例，视力不变者 14 例（包括 2 例术前无光感者），未见视力下降者。术前术后视力比较见表 1。表 1 术前术后视力比较（略）Tab 1 Comparison
8、 between the vision of preoperation and prooperation in 32 cases表中数字为 n.2.2 眼压情况 术后末次随防眼压为（17.736.21）mmHg，其中完全控制者 21例，部分控制者 6 例，失败者 5 例，手术完全成功率 67.2%(21/32),部分成功率418.75%(6/32),总成功率 84.38%（27/32）。本组 5 例新生血管性青光眼疗效最差，除1 例术后眼压完全控制正常，其余 3 例需局部点用抗青光眼药物才能控制正常，另有 1 例随访中发现眼压再度升高达 43.38 mmHg，经局部用药眼压仍高达 37.39
9、mmHg，予以施行睫状体冷凝术后眼压下降至 20.55 mmHg。无晶体眼和人工晶体眼性青光眼疗效最佳，16 例中（含 1 例外伤后无晶体眼），眼压控制正常者 15 例。 2.3 术后并发症2.3.1 术后早期 （1）浅前房 11 例（34.37 %），多于术后第 2 天开始出现，持续78 d，无论是否应用散瞳剂和高渗剂等药物治疗，前房均自动加深，无 1 例发生前房消失。 （2）前房硅胶管位置欠佳 1 例，为低眼压时置入硅胶管于前房，待眼压回升时硅胶管轻度回退，致伸入前房部分太短，房水引流不畅，予重新调整。 （3）前房积血 3 例，均为新生血管性青光眼，术后早期应用止血药后积血吸收。2.3.2
10、 术后中远期 调节阀出口端即后部盘周纤维包裹 2 例（6.25 %）；瞳孔欠圆 7 例（21.88 %）。3 讨论难治性青光眼的治疗长期以来一直都是眼科临床较为棘手的难题之一。既往采用常规滤过性手术成功率仅为 11%52%6。其主要原因为滤过泡周围纤维组织增生以致难以建立有效的滤过通道。目前国内外对难治性青光眼的治疗方法主要采用联合应用抗代谢药物的复合式小梁切除术、各种青光眼引流阀以及睫状体破坏性手术。联合应用抗代谢药物的复合式小梁切除术，临床上有时仍难以形成有效的功能性滤过泡，而某些不具备滤过手术条件又保存一定视功能的眼球，施行睫状体破坏性手术又有发生低眼压甚至眼球萎缩的可能。因此青光眼引流
11、阀植5入技术的发明和开展，极大提高了手术成功率。3.1 MMC 的应用 MMC 的应用是提高手术成功率的关键2，9。因次，笔者在对本组 32 例（32 眼）难治性青光眼施行 AGV 植入术中，均设计在引流阀盘周后出口处球筋膜下放置 MMC 浸浴棉片，以抑制成纤维细胞过度增生。从本组病例分析，该手术方法提高了难治性青光眼的手术成功率，达到 84.38。其中有既往抗青光眼手术失败者 7 例，经施行 MMC 联合 AGV，均取得成功。Kook 也认为在引流物植入术中联合应用 MMC，能有效抑制滤过泡引流阀盘周的成纤维细胞增生，提高眼压控制率，从而提高远期手术成功率，且不增加手术并发症10。但MMC
12、的应用应注意掌握好其浓度，避免局部组织坏死等并发症的发生。本组病例 MMC 的浓度为 0.330.4 mg/mL，浓度相对安全，无一例发生引流阀后部盘蚀出的并发症。3.2 AGV 的优点 青光眼引流性植入物的引流途径为硅胶管-引流盘-后部滤过泡-眶周组织间隙-毛细血管或淋巴组织，避开了易瘢痕化的前部结筋膜组织，眼压的下降有赖于引流物后部盘周的包囊，并通过包囊壁的阻力和包囊的表面积，即包囊壁越薄眼压越低，包囊表面积越大眼压也越低7。在青光眼引流性植入物后部盘周形成纤维化的包囊之前，开放的硅胶管插入前房会引起过量的房水外流从而导致低眼压、浅前房、脉络膜脱离。而 AGV 因具有单向压力敏感阀门，当术
13、后早期盘后部包囊尚未形成之前，滤过过强，眼压偏低时，阀门限制了房水外流，故不发生前房消失。当术后 78 d 盘后部包囊开始形成，则房水外流减少，此时前房形成加深。这也是其并发症较无阀门型青光眼植入物明显减少的主要原因。这种阀门的设计在引流阀盘周表面包囊形成之前防止房水过度引流至关重要，故不6发生前房消失，从而大大减少了发生白内障的危险。3.3 术后远期部分病例失败原因 本组病例中新生血管性青光眼的疗效最差。笔者认为眼压未能控制与盘周即后部滤过泡的过度纤维化以致渗透功能下降、房水引流受阻有关。尤其是新生血管性青光眼，可能与新生血管因子引起的盘周纤维血管增生，导致后部滤过泡过度纤维化从而失去滤过功
14、能。Lloyd 等的研究结果也证实了这一点8。而无晶体眼和人工晶体眼性青光眼的疗效最佳，与晶状体摘除从而改变了眼前节结构有关。3.4 中远期并发症 本组中远期并发症主要为瞳孔欠圆及后部盘周包裹，并未出现因单纯植入引流阀而导致角膜变性的严重并发症，这与 Papadaki 等学者报告的 AGV 植入术后中远期并发症以角膜并发症为最常见有所不同11，笔者认为可能与 AGV 青光眼阀前部硅胶管植入的位置有关。当硅胶管植入位置偏前，则可能触碰到角膜，长此将导致角膜变性。另外，多次的内眼手术，终将导致角膜内皮细胞减少，引起角膜组织变性。【参考文献】1 Coleman A L,Hill R, Wilson
15、M R,et al. Initial clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implantJ. Am J Ophthalmol, 1995,120(1):23 31.2 吴瑜瑜，庄铭忠，黄松春，等.两种房水引流物植入术治疗难治性青光眼的疗效J.中国实用眼科杂志，2003，21(5)：2 4.3 郭文毅，宋月莲，孙兴怀，等. Ahmed 青光眼阀植入术治疗难治性青光眼J.中华眼科杂志，1997，33(6)：417 420.4 Heuer D K, Lloyd M A, Abrams D A, et al. What is better
16、 ? one or 7twoJ.Ophthalmology, 1992,99(10):1512 1515.5 Topouzis F,Coleman A L,Choplin N, et al. Follow up of the original cohort with the Ahmed glaucoma valve implantJ.AM J Ophthalmol,1999,128(2):198 204.6 李美玉.青光眼学M.北京:人民卫生出版社,2004:643.7 The Krupin eye valve filtering surgery study group.Krupin eye valve with disk for filt surgeryJ.Ophthalmology,1994,101（4）:651 654.8 Lloyd M A ,Baerveldt G ,Fellenbaum P S, et al.
