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1、1不稳定性骨盆骨折不同治疗方式的护理【关键词】 骨盆;骨折;急救;治疗;护理不稳定性骨盆骨折是指骨盆承重环的骨折和脱位,即 Tile 分类的 B 型和 C 型。其病情复杂、发展迅速、治疗棘手。治疗的方式不同,其结果也不大相同。我科2000 年 1 月-2007 年 12 月收住不稳定性骨盆骨折 106 例,分别作骨牵引、开放整复内固定和微创经皮内固定1-2,针对不同治疗方式施行不同护理,取得良好的结果。现报告如下。1?临床资料1.1?一般资料?本组 106 例,男 60 例,女 46 例,年龄 1862 岁,平均 36.2 岁。交通事故伤 56 例,坠落伤 28 例、碾压伤 22 例。开放性骨
2、盆骨折 16 例,闭合性骨盆骨折 90 例。按 Tile 分类:垂直旋转不稳定 78 例,旋转不稳定 28 例,合并出血性休克 14 例,四肢长骨骨折 34 例,跟骨骨折 28 例,胸腰椎骨折 20 例,颈椎骨折瘫痪 2 例,颅脑外伤 15 例,膀胱破裂 5 例,后尿道断裂 8 例,直肠损伤 2 例,阴道损伤 3 例,肝脾破裂 4 例,坐骨神经损伤 4 例,腹膜后血肿 46 例。入院时间为伤后 221?h,平均 13.5?h。外伤至手术时间 3?h24?d,平均 5.8?d。1.2?治疗方法?术前积极抗休克和对内脏损伤施行修复治疗。经抢救无效死亡 3 例。病情稳定后处理相应合并伤,经股骨髁上骨
3、牵引纠正不稳定性骨盆骨折,牵引重量 1520 kg,根据 X 线摄片及 CT 扫描检查,使骨盆骨折移位达到解剖或近解剖复位后,继续采用持续骨牵引治疗 15 例;开放复位钢板螺钉内固定 30 例;微创经皮空心螺钉内固定 58 例。21.3?结果?观察指标为疼痛 VAS 评分、服止痛药天数、起始锻炼时间、ADI评分(BI 评分)、压疮和深静脉血栓发生例数。不同治疗方式护理结果显示,骨牵引、切开复位内固定和微创经皮内固定治疗的疼痛 VAS 评分分别平均为 5.5 分、8.5分、4.0 分;服止痛药分别平均 7?d、9?d、2?d;起始锻炼分别平均6?d、12?d、2?d;ADI 评定为 30 分、5
4、0 分、65 分;压疮发生例数分别为 3 例、2 例、0例,深静脉血栓发生例数分别为 2 例、5 例、1 例。2?护理2.1?骨牵引治疗的护理特点?本组持续骨牵引均严格根据骨盆骨折类型而施行牵引方向和重量。牵引方向应保持肢体 1015外展、足中立位。牵引重量通常为体重的 1/41/8(约 1520 kg)。对髋臼骨折内移患者,我们在大粗隆部置钉,再增加外向牵引装置。大重量牵引应防止骨针弯曲,防止牵引弓与胫前皮肤接触产生皮肤压迫疮。及时观察肢体牵引力线、角度、对抗力量。视骨盆移位恢复情况逐渐调整牵引重量,严密观察有否神经损伤症状。持续骨牵引的患者以防骨针眼感染,每天 2 次以 5%碘伏或 75%
5、酒精消毒骨牵引孔。在制动止痛和骨牵引阶段,采取积极预防压疮的有效措施:每 2 小时定时指导患者屈髋屈膝健侧下肢,凭借Thomas 架固定圈上提托空臀部、背部及更换波浪水袋一次,每次 510?min,可以根据患者皮肤的抵抗力调整时间。对已形成的压疮,应根据压疮形成与发展的不同阶段,进行压疮护理。本组有 3 例患者牵引早期出现 IV 度压疮,经换药护理不能愈合,采用皮瓣覆盖手术消灭压疮。长期卧床牵引治疗,肺部感染是一大严重并发症,一旦发生甚至威胁患者生命安全。对于肺部感染的护理,应保持病室内空气流通,劝吸烟患者戒烟,指导患者进行呼吸训练。我们采取深慢膈肌式呼吸训练、3人工阻力呼吸训练、有效呼吸训练
6、,3 种呼吸训练方法交替进行5,同时进行定时拍背和扩胸训练。本组 5 例发生肺部感染,给予积极抗炎治疗,结合低半卧位和雾化吸入,4 例经上述措施治愈,1 例作支气管灌洗治疗后治愈。2.2?开放复位内固定治疗的护理特点?骨盆骨折手术创伤大、失血量大,术后疼痛剧烈,我科常规术后 48?h 内心电监护,动态观察血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度,及时准确记录病情及各参数,计算 24?h 出入量,注意观察伤口渗血及引流情况,出现异常现象,应及时报告医生施行处理。术后创口剧烈疼痛是护理的主要问题。护士应对不同的患者进行正确的疼痛评估,正确使用镇痛治疗,我们采用视觉模拟法评估患者疼痛程度,对 4 分以下的患者可
7、以给予视听觉或触觉分散法分散或转移患者的注意力,我科实行音乐干预去痛取得较为满意效果6。5 分以上的患者除采用分散注意力和放松疗法外,在病情允许下适当给予止痛药,使患者渡过手术疼痛期。因骨盆环损伤手术长时间牵拉压迫髂部血管易造成血管壁损伤,术后剧烈疼痛患者不愿活动,下肢回流不畅。术后正确指导患者下肢的活动和向心按摩。同时合理使用足泵,促进下肢血液回流。本组 5 例患者发生下肢肿胀导致下肢深静脉血栓形成。患肢制动,尽量减少静脉的穿刺,避免注射大量的刺激性药物,给予抗栓药物克赛,术后继续应用 12 周。3 例痊愈,2 例采用取栓术,继续施行上述措施,术后 12 周痊愈。本组患者因手术的牵拉刺激后腹
8、膜,又因卧床时间长导致肠蠕动减弱,有 12 例患者出现不同程度的腹胀。严密观察腹部体征、肠鸣音和肛门排气情况,腹胀严重时予禁食、胃肠减压、肛管排气。轻度腹胀患者以腹部按摩为主,按摩时以脐部为中心,顺时针环形按摩腹部每天 34 次,每次1530 min,针灸理疗外,术前术后给予饮食正确指导。早期以清淡、易消化的流质或半流质为宜,少量多餐,忌食易产气的食物如碳酸饮料、甜食、豆制品等,胃4肠功能适应后,予高热量、高蛋白、高维生素、适量纤维素的平衡膳食,多饮水;养成定时排便的习惯,便秘时给予开塞露通便或口服缓泻剂,大便干硬堵塞肛门口时可用手指抠出。2.3?微创经皮内固定治疗的护理特点?经皮内固定手术创
9、伤小、环型固定稳定性强、术后疼痛轻、并发症少。麻醉清醒后既可进行踝泵运动,次日主动进行股四头肌收缩运动,并作上肢功能锻炼。术后 35?d 逐渐练习髋、膝关节屈伸运动及直腿向上运动。初期由护士协助被动练习,以不感觉创口疼痛为宜,以后逐步过渡到主动练习。防止关节僵硬,为早期下床活动做准备。患者术后 46 周扶拐离床活动。离床活动第一天由护士在旁扶持,一天 2 次床旁扶拐站立 510?min,无不适可在床周扶拐行走数步,要严密观察有无虚脱。站立和行走的时间根据每天练习的情况循序渐进,使患者逐步适应。6 周患者可弃拐进行锻炼,锻炼方法同上。本组有 4 例患者第一次下床时出现虚脱,经立即返床平卧后缓解,
10、经 35?d 逐渐由半卧位至坐位训练,实现了站立离床活动。此后进一步指导患者肌肉和关节活动训练方法及如何渐进性负重。并做臀大肌臀中肌肌力训练,以维持臀部肌肉良好的张力。3 个月内避免体力劳动。 2.4?不同治疗方式的护理体会?不稳定性骨盆骨折经抗休克及腹腔内脏器损伤的处理后,根据不同骨折形态结合患者需求,采用骨牵引、开放复位固定和微创内固定治疗。由于三种不同治疗方法护理上具有其特点。我们根据术前拟订护理观察指标,经过严密观察,结果显示微创手术治疗的护理工作量最轻,骨牵引治疗最重,而开放治疗其次,分析其原因在于,微创手术组组织创伤微小,对内脏和周围组织无牵拉,骨折固定稳定性强,术后疼痛轻微,早期
11、可以自由翻身和床上功能训练,减少了临床并发症的发生,提高了功能康复质量和生活质量,从而达到术后护理工作量的减轻。骨牵引治疗虽然无创口疼5痛和对内脏及周围组织牵拉之忧,但骨牵引长期卧床,翻身困难,牵引对骨折部不能控制其稳定性,因而不能明显减轻疼痛。长期卧床牵引,缺乏床上训练,常并发压疮、肺和泌尿系的感染,明显增加了护理工作量。尤其在 2 周以后的护理工作量显著增加。而开放手术内固定治疗,由于手术创口大,出血多对内脏和周围组织牵拉剧烈,术后剧烈疼痛,患者因术后疼痛及生命体征不稳定,推迟了早期功能训练。开放手术增加了创口感染、下肢深静脉血栓形成、腹胀和肺部感染的机会。术后护理工作量比前两组为重,2
12、周以后,由于疼痛减轻,骨折部位固定牢靠,患者能配合医生护士进行床上训练,从而减轻了护理工作量。通过三种不同治疗方式。掌握不同的护理要点,可以提高护理质量,保证治疗工作的安全性和有效性。不稳定骨盆环骨折的救治不断得到改善。尽早固定不稳定骨折、控制出血、纠正休克,多学科协同救治是提高抢救骨盆骨折成功率关键。救治成功后的不同方法治疗骨盆骨折是必然步骤。不同治疗方法实施不同的护理措施。骨牵引治疗护理重点放在骨牵引护理、预防压疮护理、肺部和泌尿系感染的护理。切开复位内固定治疗护理重点是术后生命体征监测、疼痛护理、腹胀和深静脉血栓护理。微创经皮内固定治疗护理重点则在于早期康复锻炼。【参考文献】1 郭晓山,
13、池永龙.经皮空心加压螺钉固定髂骨后部骨J. 中华外科杂志,2005,43(24):1580-1582.2 郭晓山,池永龙. 经皮闭合内固定治疗骨盆环损伤J. 中华外科杂志,2006,44(4):260-263.3 Majead SA. Grading the outcome of polive fracturesJ.JBone joint surg (Br),1989,71(2):304-306.64 Routt ML Jr,Nork SE, Mills WJ. Precutaneous fixation ofpelvic ring disruptionsJ. Clin Orthop Relat Res,2000,(375):15-29.5 王谊,黄孔阳,傅声帆,等. 扩大操作口胸腔镜下脊柱前路手术患者的护理J. 中华护理杂志,2004,39(11):817-818.6 王谊, 赵宇音, 傅声帆,等.音乐干预对骨科创伤患者生命体征及疼痛影响的研究J.浙江创伤外科,2006,11(4):293-294.