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1、1阎小萍治疗干燥综合征经验【关键词】 阎小萍；干燥综合征；自身免疫性疾病干燥综合征(SS)是一种主要累及全身外分泌腺的慢性自身免疫性疾病,以唾液腺和泪腺的症状为主,可以累及其他系统,主要临床表现为口干、眼干,亦可有皮肤干燥、鼻干、咽干、声音嘶哑、关节疼痛等,重者可以出现间质性肺炎、萎缩性胃炎、肾小管酸中毒等多脏器损害。本病好发于中年以上女性,且病情颇为顽固,西医尚无特效药物治疗。中医古代文献中无本病的相应病名,近年全国中医痹病委员会将其命名为燥痹较为贴切。导师阎小萍教授从医 30 余年,擅长应用中医药治疗多种风湿病,对于 SS 病因病机、治法方药亦有独到的见解,临床疗效颇佳。吾随师侍诊,每每有
2、所收获,体会老师诊病、用药思路,但觉其辨证独到,用药精当,现介绍其点滴经验如下。1 对病因病机的认识 1.1 阴虚为本,病位主在肾、肝,兼及肺、脾、胃、心等多脏腑 本病主要表现为唾液、泪液减少而致口干、眼干,甚者需频频饮水以自救或欲哭而无泪,亦可伴有皮肤干裂、鼻干、齿枯焦黑等,舌质多红绛,舌面干燥有裂纹,苔少。此乃一派阴虚津亏之象。又因本病好发于中年以上女性,内经中云：“人年四十,阴气自半”且女子历经经、带、胎、产、乳等,阴常不足。 素问宣明五气说：“五脏化液,心为汗、肺为涕、肝为泪、脾为涎、肾为唾。 ”泪与唾乃肝肾之所主,肝阴足则以养泪,肾精充则以化唾。可见,本病主要以肝肾之阴亏虚为主,或因
3、先天禀赋不足,或因后天失养,肝肾阴虚而发病。肝肾同源,肾阴不足,可加重肝阴亏损,肝阴亏虚,亦可以导致肾阴受损。 素2问逆调论说：“肾者水脏,主津液。 ”肾的蒸腾、气化作用维持着一身津液代谢的平衡,肾阴亏虚,可以影响肾的气化功能,使津液不能输布全身,而见燥象环生。此外,肾阴乃一身之元阴,为五脏之阴根本；肾阴不足,不能濡养五脏,亦可累及肺、脾、胃、心等脏腑之阴液亏虚,出现肺阴亏虚、脾胃阴虚、心阴亏耗的表现。所以,本病临床中常可见干咳少痰、纳少、嘈杂、心悸失眠、五心烦热、盗汗等表现。本病后期,肝肾亏虚日久,筋骨失养,故还可见骨质受损、筋脉拘挛、关节变形、活动不利等表现。素问经脉别论说：“饮入于胃,游
4、溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。 ”说明津液的代谢是通过胃的摄入、脾的运化和传输、肺的宣散和肃降以及肾的蒸腾气化,以三焦为通道而输布于全身。若胃阴亏虚不能腐熟水谷,则津液生化无源；若脾阴不足,则不能散精以灌四旁,亦不能将津液上输于肺；若肺阴不足,宣肃失司,则不能将津液输布于全身,故脾胃运化失常、肺的宣肃失调在本病的发病过程中也起到了重要的作用。所以,阎师认为,本病以阴虚为本,病位主在肝、肾,可累及肺、脾、胃、心等多个脏腑,临床表现颇为复杂。1.2 燥热为标,风、寒、湿气亦可与燥合,痹阻脉络本病之本乃阴液亏虚,阴虚津亏,则燥热内生,阴虚之体,更易感受
5、燥邪。 素问阴阳应象大论说：“燥胜则干。 ”刘河间素问病机气宜保命集病机论云：“诸涩枯涸,干劲皱揭,皆属于燥。 ”所以,本病口、眼、皮肤、鼻、咽等一派干燥的临床表现符合燥邪致病的特点。另因津液亏少,不能载气,亦可致气机运行不畅,不通则痛,而见关节疼痛。但本病在临床中还常见到关节肿胀、僵硬、沉重、屈伸不利、畏寒、疼痛游走不定等表现,故阎师认为,本病非独燥邪致病,因阴虚津亏之体,风、寒、湿等邪气亦可3乘虚而入,与燥邪相合痹阻脉络而为病。然燥邪乃本病的主邪,干燥为本病主症,兼风邪偏胜时,则因风性善行而数变,而见痛无定处；兼湿邪偏胜时,则因湿性重浊,而见关节疼痛重着,肌肤不仁；兼寒邪偏胜时,则因寒性凝
6、滞、收引,而见痛重、经脉拘急收引、肢体屈伸不利等。1.3 非独阴虚,阳亦不足本病虽以阴津亏虚为本,但临床中亦常可见畏寒肢冷、倦怠无力等阳气不足之象。阎师认为,一方面,因本病非独燥邪为病,亦可兼寒、湿等邪气侵袭,寒、湿均为阴邪,易伤人阳气,可见阳气受损之象；另一方面,阴阳互根互用,相互依存,肾阴、肾阳均以肾中精气为其物质基础,肾阴虚日久可累及肾阳,本病病程久长,阴损及阳,即可有阴阳两虚的表现。1.4 津亏血少,瘀血内生津与血同源于水谷精气,津渗入血脉中,即成为血液的组成成分。 灵枢痈疽云：“中焦出气如雾,上注溪谷,而渗孙脉,津液和调,变化而赤为血。 ”故阴津亏损,可致血脉空虚,津枯血燥。本病临床
7、亦常可见贫血、低热、失眠心悸等阴血亏虚之象；又因燥邪灼伤阴血、血凝而可留瘀,风、寒、湿、燥等邪气阻络均可致瘀血内生,故临床还可常见肌肤甲错、唇舌紫黯、肢节青紫等瘀血内阻的表现。2 治法方药2.1 甘寒清润,养阴以润燥阴液亏虚乃本病之本,燥热为标,治当补其阴液以治其本,兼清燥热治其标。即遵素问至真要大论提出的“燥者濡之”之旨。而补阴之法又首当补肝肾之阴。本病4以肝肾阴虚为主,肾阴为一身之元阴,肾阴充足乃可濡养五脏,肝肾同源,肝肾之阴充足方能生唾、润目,缓解口、眼干燥之症。此外,肾阴亏虚日久可致肺、心、脾胃阴虚津亏。脾胃乃后天之本,阴津化生有赖于胃的摄入、脾的运化。肺为娇脏,燥易伤肺,肺又为水之上
8、源,通调水道,输布津液于周身；又金水相生,肺阴充则可下济肾阴。所以,治宜补益肺、脾、胃、心之阴,使脾胃运而津液得生、肺金润而津液得布、心血足而血脉调畅亦十分重要。临床阎师多选用甘寒清润之品,以养阴润燥清热。常用药物有玄参、生地黄、黄精、山茱萸、沙参、麦冬、天冬、天花粉、百合、玉竹、芦根、霜桑叶等。其中玄参、生地黄均味苦甘,性寒,同归肾经,玄参又归肺、胃,生地黄兼入心、肝,可清热养阴生津。 本草纲目云：“肾水受伤,真阴失守,孤阳无振,发为火病,法宜壮水以制火,故玄参与地黄同功。 ”药品化义说：“(玄参)独此凉润滋肾,功胜知、柏,特为肾脏君药。 ”所以,阎师方中常用此二药补益肾水、养阴生津。黄精甘
9、、平,入脾、肺、肾,既可补肾阴,又可养胃阴益脾气,还能润心肺,且其性质平和,适于久服,也是临床中常选用补肾益阴之药。山茱萸味酸、涩,性微温,能补肾益肝、收敛固涩。阎师常用山茱萸与甘草配伍,取酸甘化阴之用。天冬味甘、苦,性大寒,可滋阴润燥泻火；麦冬味甘、微苦,性微寒,可养阴润肺清心,二者皆为甘寒清润之品,养阴润燥之功相似,阎师常以此二药相须为用。又麦冬入肺以养肺阴,天冬兼入肾以润肾燥,二药相合有金水相生之妙用。沙参、玉竹、天花粉同入肺胃,可养阴润肺、益胃生津；百合入肺经,润肺,与麦冬亦同入心经,清心除烦。芦根味甘,性寒,入肺经,清热生津解渴,并能使热自小便出。阎师常以诸药相配,甘寒清润以养肺益胃
10、济肾,清心除烦、生津润燥。另善用霜桑叶一味,常用大剂量霜桑叶治疗多种风湿病出现肺间质病变,见干咳、少痰、皮肤干燥等肺阴亏虚之象者。此外,阎师强调,在治疗时不能一味养阴,须先清其燥热,5如燥热不清,大剂养阴则亦敛邪；补阴润燥的同时,需注意不能过用寒凉滋腻之品,以防损伤胃气,防碍脾运,遏制中阳,使阴津生化乏源。2.2 阴阳双补,阳中求阴治病求本,在本病的治疗中滋补肝肾之阴尤为重要。然阴阳互根互用,相互转化,临床治疗本病时,单独采用滋养肝肾之阴的药物往往不能获效,因阴津虽长,但若无阳气的蒸腾,则不能气化以输注周身濡养九窍。无阳之阴,乃一潭死水,犹如釜底无火。此外,本病尚有非独阴虚、阳亦不足的特点。所
11、以,阎师在补阴的同时非常注重温补肾阳。阎师治疗本病时,补阳药物与养阴药物的应用比例常是大体相当的,一方面补阳药物的温热之性受养阴药物的寒凉之性相佐,既不助长燥热之邪,又可温助阳气以利津液的气化；另一方面,补阴药物的寒凉之性受补阳药物的温热之性相佐,亦可防寒凉太过而伤中焦脾胃。此外,如本病失治迁延日久,肝肾亏虚日久,筋骨失养,往往可见骨质受损、变形、筋脉拘挛、活动不利等症。所以,临床上常选用温补肝肾兼可强筋健骨的药物,如肉苁蓉、淫羊藿、杜仲、续断、狗脊、骨碎补、补骨脂等。其中肉苁蓉能补肾益精、润燥滑肠。该药温而能润,无燥烈之害。临床中遇大便干结者常选用此药。狗脊能补肝肾、除风湿、健腰脚、利关节。
12、 本草正义谓之“能温养肝肾,通调百脉且温而不燥,走而不泄,尤为有利无弊,颇有温和中正气象”。淫羊藿即可补肾壮阳,又可祛风除湿,此药虽性辛温燥散,但常用其与性寒质润的玄参相配,二药均入肾,刚柔相济,可使淫羊藿温肾而不助燥。续断、杜仲同入肝肾,补肝肾、强筋骨,二药性味温和,补而不燥,常相须为用。骨碎补入肝肾,补肾活血；补骨脂补肾壮阳、温脾止泻,临床中常用此二药相配,既益肝肾精血,又温化肾阳。总之,阎师强调本病的治疗需阴阳双补,且补阳不能助燥。 2.3 注重祛风、寒、湿之邪以6通络燥痹之证非独燥邪侵袭,亦可兼有风、寒、湿等邪气侵入,痹阻经络,临床常见关节疼痛、沉重、肌肤不仁、痛无定所、关节肿胀等。故
13、阎师治疗本病时亦重视随证选用祛风、散寒、除湿、通络的药物以祛邪通痹、利达关节。如临床中遇寒湿偏重者,常选用味辛散风、气温驱寒除湿、通行十二经的威灵仙、散寒通经的桂枝等；遇邪气郁久化热关节灼热者,选用疗风祛湿、清热的秦艽、桑枝等；遇湿浊偏胜关节肿胀、沉重者,多选用通络化湿的木瓜、萆薢等。此外,阎师在临床中还善用多种藤类药物以祛邪通络,透达四肢。2.4 注重活血化瘀本病因津枯血燥、燥邪灼伤阴血、邪气阻络气机不畅均可致瘀血内生,而瘀血内阻又可影响阴津的布散,加重干燥之象。 血证论中说：“有瘀血,则气为血阻,不得上升,水津因不得随气上升。 ”并有“瘀去则不渴”之说。阎师认为,本病的治疗活血化瘀亦非常重
14、要,瘀去则血活,血活则气畅,气畅则津液乃布。临床中常选用穿山甲以活血消肿、搜风通络,且其性善走窜可引药达病所；延胡索活血行气,可“行血中气滞、气中血滞”,临床中关节疼痛明显者常选此药,以其可理一身内外上下诸痛；泽兰可行血、利水,其补而不滞,行而不峻,性质平和,临床遇兼有关节肿胀者常选用之。2.5 注重顾护中焦脾胃脾胃乃后天之本,气血生化之源。后天失养,则不能养先天,阴津亦无以化生；且治疗本病的药物中多有寒凉之品,易伤中阳,脾失健运则不能使津液上呈。所以,阎师在临床中尤其强调顾护中焦脾胃。一则忌用大剂寒凉,二则方中多配以健脾益胃7之品。如芳香醒脾的砂仁多与生地黄配合使用,以防滋腻碍胃；生津解热又
15、可升举阳明之气的葛根,使方中诸药补而不滞；还善用健脾益肾的莲子肉益中焦,使气血阴津生化有源。3 典型病例患者,女,51 岁,2005 年 9 月 26 日初诊。患者于 10 年前无明显诱因出现口干、眼干伴双手、肩等关节疼痛,就诊于当地医院诊为“干燥综合征”(具体检查不详),未系统治疗,于本院就诊。证见口唇干燥,双目干涩,鼻干,周身关节疼痛,双手指晨僵,喜食流食,畏寒喜暖,倦怠乏力,心烦易怒,时有胸闷气短,汗出多,二便调,舌淡略黯少津,苔少,脉沉略细小涩。查：ESR 42 mm/h,ANA(+)1640、抗 SSA(+)、抗 SSB(+)、抗 RNP(+)、AKA(-)、APF(-),RF 35
16、9 IU/mL,CRP 0.1 g/L。胸部 X 线片示：肺间质性改变,双手 X 线片未见异常。下唇腺活检病理示：淋巴细胞灶 2 个。Schirmer：左 2 mm,右 1 mm,泪膜破碎时间为 0,无完整泪膜。唾液流率 0.1 mL/min。西医诊断：干燥综合征,肺间质病变。中医诊断：燥痹,证属肝肾亏虚,肺胃阴伤,邪痹脉络。治以滋补肝肾、润肺养阴、驱邪通络。方药：生地黄 30 g,当归 12 g,赤芍 10 g,白芍 10 g,桂枝 6 g,知母 15 g,淫羊藿 12 g,续断 20 g,桑寄生 20 g,鸡血藤 20 g,络石藤 20 g,秦艽15 g,青风藤 15 g,威灵仙 15 g,防风 12 g,姜黄 12 g,羌活 12 g,独活 10 g,百合 30 g,天花粉 15 g,生姜 6 g,大枣 8 枚。7 剂,水煎服,每日 1 剂,早晚分服。2005 年 10 月 11日二诊：患者服药后,眼干、口干症状减轻,周身关节疼痛、心烦易怒、胸闷等症均减轻,纳可,眠安,大便略溏,小便可,舌黯红、有小裂纹,少
