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1、1血液和血液成分的细菌污染现状及对策 1 血液和血液成分细菌污染现状 1941 年美国报导了由于输入细菌污染的血液成分而死亡的病例。之后，此类输血事件不断发生。20 世纪 80 年代，在室温条件下保存的血小板细菌污染的报导也随之增加。尽管改善了无菌采血技术，但污染的血液成分造成的菌血症仍保持在一个固定的水平，并且时有致死的病例发生1。 输血传播 HBV、HCV 和 HIV 的比例分别为 120 万、16000110 万和145 万160 万，由于检测试剂和技术的提高，输血传播疾病较血液污染的发生率明显下降。因此细菌的血液污染近来越来越引起人们的关注2。1995 年 9月 25 日 FDA 和
2、AABB 等发起在美国 NIH 临床中心召开了“血液成分微生物污染现状”研讨会。目的在于回顾血液成分细菌污染的原因，测定和预防3。FDA 强调所有执业证持有者和注册登记的厂家以及输血机构都须在 7d 之内向 FDA 的检查监察部门报告与输血有关的死亡情况。FDA 报告每年的死亡数字为 3050例，其中细菌污染为 9 例3。Ramsey 等4报道了自 1993 年 1 月1996 年 12月美国血液成分 FDA 强检报告，在 960 份血液中，细菌污染占 0.2%。Klein 等3指出向 FDA 报告的由于输注了细菌污染的血液造成死亡的数字 1986 年1991年是 1976 年1985 年的
3、2 倍。1993 年全年发病和死亡数字为 179 例，其中 55%的死亡者与红细胞输注有关，18%与血小板输注有关，13%与血浆输注有关。 Currie 等5指出，血小板在室温下保存，有利于细菌的繁殖，其细菌污染较高。2Blajchman 等6报道第 1 天的血小板中细菌数目不多，不易被检测出来，第 3 天后细菌数目增加，其污染率为 0.67%。Burstain 等7近来的研究表明血液的污染比例为 11000。由于血小板是 510 份混合后输注，所以病人污染机会增加至1100，估计每年污染的血小板致死者为 150 例。 在加拿大血小板的细菌污染比例是 4.1万10.7万。法国从 1994 年1
4、997年 5 月发生 8028 例输血事故，144 例与细菌污染有关，涉及到红细胞的有 97 例，涉及到血小板的有 53 例，其中革兰氏阳性菌占 51%，革兰氏阴性杆菌占 28%，棒状杆菌占 6%3。 2 血液和血液成分细菌污染的原因 Klein 等3指出造成血液污染的是普通细菌。污染源包括献血者、针穿刺处的皮肤、四周环境、空气、仪器、人群以及采血过程。Schaffner8指出在人的表皮上有两类细菌菌落。一类为短暂的菌落，即细菌污染表皮是短时间的，这些细菌不能固定在表皮繁殖。另一类为可残留的细菌菌落，它可以牢固地寄生在细胞上或细胞间、细胞碎片和皮肤脂质之中，在那里繁殖。肘窝部位的菌落主要含有革
5、兰氏阳性球菌，如表皮葡萄球菌菌属。个别人身上可能有棒状杆菌和一些革兰氏阴性细菌。P.charache 强调微生物在血液中生长和繁殖的关键因素包括接种的数量、贮存的条件(主要指温度)和特殊生物的品种和株别。例如肺炎链球菌需要一定的接种量，而金黄色葡萄球菌少于 10 个时，在适宜的环境下也能生存并繁殖3。 对临床反应来说微生物的数量也是一个重要因素。如葡萄球菌在输血时达到310CFU 时，受血者可以耐受，并能被患者清除。耶尔森小肠结肠炎杆菌在 4时经过 1020d 后便可迅速生长，即使细菌本身失去致病力，但是释放的内毒素，使患者受害3。 关于献血者菌血症是血液污染的原因有不同看法。Benson9认
6、为近期有皮肤破损穿刺史的献血者可能存有无症状的菌血症。Goldman 等10认为献血者患了胃肠和呼吸道感染，即使其血液培养阴性，也应当进一步收集数据，确定细菌的来源。 血液的细菌污染率高于临床患者的菌血症，其中原因是采血后的血中白细胞在短时间内仍有吞噬作用。Samz11报告 2216h 后在全血中接种的表皮葡萄球菌和埃舍利希大肠杆菌数目减少，但金黄色葡萄球菌除外。Wagner12报告，血液在 22保存，延长至 24h，细菌生长情况与 8h 时相同。 3 血液和血液成分细菌污染的预防 3.1 皮肤消毒 针穿刺部位的皮肤消毒对防止血液污染很重要。肥皂清洗不能杀 死细菌，乙醇有较强的杀菌作用。皮肤涂
7、抹酒精至少 30s 后，1min 为最佳，待全部蒸发后才能起到最大的消毒效果。碘酊制剂与洗必泰能与皮肤结合，并且有效地发挥抗菌作用9。对碘过敏者可用洗必泰13。 3.2 输血前的细菌检测 较理想的预防措施是在输血前检测出细菌污染。Yomtoviom 通过革兰氏染色法发现 5 例细菌污染血液，但有 1 例漏检3。4Burstain 等7用试纸条测定浓缩血小板中的葡萄糖和 pH 来判定细菌污染，其敏感性和特异性分别为95%(107CFUml)和98%。试纸条能检测金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、仙影拳杆菌、肺炎沙雷伯杆菌、沙雷菌属，方法快速、廉价。Wagner 等2用肉眼观察浓缩血小板云雾旋涡的消失
8、、细胞外 pH 的下降及血浆葡萄糖水平的降低。当细菌数目107CFU/ml 时三个测定结果相似。而对阴沟肠杆菌，pH 测定不敏感。近几年多用全自动细菌培养来检测血小板的细菌污染14，15。这种方法可在 68h 获得细菌培养结果。阳性终点的确定由血液培养瓶的压力变化、pH 值变化、颜色变化、微生物荧光测定、卡路里测定而获得。在培养中加入适量的皂甙可防止假阳性结果，提高准确度16。其方法敏感、快捷，应用趋势不断增加，但昂贵。 3.3 采血和血保技术的改进 Klein 等3指出大多数细菌污染的血液出现在采血开始的 510ml 之内。欧洲一些国家已使用美国 Baxtre 公司生产的特制采血装置，将初采
9、的 10ml 血流入一个小血袋、弃去。Evspinasa 等18用外周血做干细胞移植时用导管技术由肘正中静脉采血，每例均做细菌培养，减少细菌污染。Bradley 等17将保存红细胞的温度由 4降至 0，减少了细菌污染。Rivera 等19配制了一种血小板保存液，将血小板贮存在 4不振荡，既延长了保存时间，又减少了细菌污染。 3.4 血液制品病原体的灭活 Lin 等20用光化学方法，即 8-甲氧基-补骨脂素，加长波紫外线照射，灭活高浓度的广谱病原体，并保持了足够的血小板体外功能。 参考文献 51，Leiby DA,Kerr KL,Campos JM,et al.A retrospective a
10、nalysis of microbial contaminants in outdated randomdonor platelets from multiple sites.Transfusion，1997,37：259 2，Wagner SJ,Robinette D.Evaluation of swirling pH and glucose test for the detection of bacterial contamination in platelets concentrates.Transfusion，1996,36：989 3，Klein HG,Dodd RY,Ness PM
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12、accumulation and bacterial growth during storage of platelet concentrates at 4 with retention of in vitro function activity.Transfusion，1997,37：18 6，Blajchman MA,Ali A,Lyn P,et al.Bacterial surveillance of platelet concentratesquantitation of bacterialload.Transfusion，1997,37(Suppl): S295 7，Burstain
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