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1、1紫杉醇药物涂层支架治疗左前降支病变 临床研究作者：陈立娟,马根山,冯毅,沈成兴,陈忠,章晓国 摘要目的：探讨紫杉醇药物涂层支架(PES)治疗冠状动脉左前降支（LAD）病变的即刻疗效及预后。方法：2003 年 2月2005 年 3 月在本院造影证实连续 LAD 单支病变患者 94 例，共 107 处病变，按常规行经皮冠状动脉成形术加支架置入术，分析患者临床、X 线影像学特征及手术成功率，并行随访。结果：94 例患者中，29 例置入 PES，65 例置入金属裸支架（BMS），手术成功率 100。病变弥漫性 30 例（31.9），位于近段 52 例（55.3），中段 12 例（12.8）。全部患者
2、均完成术后 6 个月的随访并行造影复查。PES 组术后 6 个月时造影复查 2 例（6.9）发生再狭窄;BMS 组 1 例 1 个月内因急性前壁心梗死亡，6 个月时造影复查 21 例（32.3）发生再狭窄。结论： PES 置入治疗冠状动脉 LAD 病变安全有效，术后心源性猝死及非 Q 波性心肌梗死发生率与置入BMS 者相似，支架内再狭窄发生率明显降低，因再狭窄需冠脉搭桥率也显著降低，术后 6 个月再狭窄率与文献报道冠脉搭桥术相近。 关键词左前降支病变； 药物涂层支架；裸支架；再狭窄冠状动脉左前降支（LAD）供应左室心肌血液的 70以上，关键性的近段及开口部的狭窄容易导致前壁心肌梗死（心梗）。开
3、放的前降支对患者生存至关重要。前降支病变的治疗从最初的球囊扩张、裸支架的置入，到冠状动脉旁路移植术（CABG）及近年来的药物涂层支架（DES）置入经历了一个不断发展的过程。有证据表明12，介入治疗后前降支病变比其他冠脉原始病变更容易导致支架内再狭窄（ISR）及再发心脏事件，更经常地需要行 CABG。但这些都是在 DES 出现前的2临床试验。DES 不仅限制血管弹性回缩及血管壁负性重塑，更主要的是试图解决支架置入后的内膜增殖问题，其对前降支病变的长期预后尚不清楚。本研究回顾性总结 2003 年 2 月2005 年 3 月 94 例在本院经冠脉造影确诊为 LAD 病变的患者，置入紫杉醇药物涂层支架
4、(PES，波士顿公司)或金属裸支架（BMS）的疗效及随访结果。1 资料与方法1.1 病例选择本院 2003 年 2 月2005 年 3 月收治的连续 LAD 单支病变患者 94例，均经冠状动脉造影确诊，病变直径狭窄超过 70，经血管内超声（IVUS）或定量冠状动脉造影法(QCA)证实。患者年龄 4082 岁，平均（62.512.3）岁。其中男性 72 例；合并高血压病 63 例，糖尿病 19 例，高胆固醇血症 31 例，急性心梗 11 例，不稳定心绞痛 62 例；既往有心梗病史 21 例；射血分数 40.2%67.9%。 随机分为PES 组（29 例）和 BMS 组（65 例），两组间临床资料
5、无显著差异。 1.2 方法冠状动脉造影及经皮冠状动脉成形加支架置入术经挠动脉或股动脉实施，按常规方法操作。所有患者术前均签署知情同意书。术前予拜阿司匹林 300 mg 及负荷量氯吡格雷 300 mg。18 例患者在 IVUS 的指导下置入支架，11 例急性心梗患者急诊行经皮冠状动脉介入治疗时使用血小板糖蛋白ba 受体拮抗剂，术中没有使用主动脉球囊反搏术。支架置入后冠状动脉被充分扩张，术后管腔残余狭窄20（IVUS 或 QCA 法证实），TIMI 3 级血流，无急性心梗、死亡或需急诊行 CABG 者视为支架置入成功。术后 PES 组建议氯吡格雷 75 mg 使用 12 个月以上，BMS 组建议氯
6、吡格雷 75 mg 使用 3 个月以上，均终生服用阿司匹林。所有患者术后均服用他汀类调脂药物。31.3 随访所有患者均要求 6 个月时造影复查，每两周门诊随访，有临床症状随时就诊。未按要求复诊者电话随访。随访指标主要包括：（1）心绞痛复发，指术后心绞痛消失者重新出现或术后心绞痛显著减轻者又恢复至术前水平；（2）主要心脏不良事件（MACE），指由心脏原因导致的死亡、非致命性急性心梗和靶病变血管重建术（包括重复介入治疗或 CABG）；（3）冠状动脉造影再狭窄，指随访时冠状动脉管腔直径狭窄50；（4）支架内血栓形成情况，包括造影证实的血栓、临床证实的可能的支架血栓（“可能血栓”指术后 30 d 内发
7、生的心源性猝死，急性心梗患者没有经重复造影证实是否由靶病变造成）。1.4 统计学处理数据以 x-s 表示。计量资料的比较采用 t 检验，计数资料的比较采用 检验，P0.05 为有统计学意义。全部统计分析使用 SPSS 11.5 软件包完成。2 结 果PES 组和 BMS 组 LAD 单支病变均以近端病变为主。PES 组中，弥漫性病变11 例（37.9），近段病变 15 例（51.7），中段病变 3 例（10.3），置入支架平均直径(2.970.53)mm ,支架平均长度(26.914.1)mm。BMS 组弥漫性病变 19 例（29.2），近段病变 37 例（56.9），中段病变 9 例（13.
8、8），置入支架平均直径(3.050.86)mm，支架平均长度(20.811.5)mm。PES 组术后无心源性猝死及急性心梗发生，5 例（17.2%）心绞痛复发，术后 6 个月时所有患者均接受造影复查，2 例（6.9）发生 ISR（发生在弥漫性病变 1 例，近端病变 1 例）；ISR 病变局限于支架近端，予切割球囊及再次置入支架治疗。BMS 组 1 例(1.5%)1 个月内因急性前壁心梗死亡，21 例（32.3%）心绞痛复发，术后 6 个月时造影复查 21 例（32.3）发生4ISR（发生在弥漫性病变 8 例，近端病变 13 例）；ISR 患者中 2 例因病变弥漫行CABG，余行切割球囊及再次置
9、入支架治疗；3 例为右冠状动脉狭窄。两组 ISR 情况见表 1。表 1 支架植入后 ISR 情况例注：括号内为所占百分比3 讨 论LAD 单支病变置入 BMS 的靶病变血管重建率高达 2030，因而多数学者主张选择乳内动脉搭桥，然而 DES 置入用于 LAD 单支病变效果与乳内动脉搭桥相当35。术后 6 个月的随访表明，DES 置入与 CABG 相比，术后猝死、心梗及靶病变血运重建率相似。1 年的随访研究表明，PES 置入治疗 LAD 单支病变，靶血管重建发生率（8.4）及 MACE 发生率（13.5）与 CABG 治疗相似。但支架置入术手术创伤小，患者平均住院日较短，费用低。对于前降支近端病
10、变，PES 置入术能够取得与 CABG 同样的效果。研究67证实，使用缓慢释放的 PES 安全有效。随访表明，PES 置入术治疗 LAD 单支原始病变与置入 BMS 相比，心源性猝死及心梗发生率相似（均较低），但显著降低了再发临床事件和造影再狭窄率；而且置入 PES 者发生再狭窄更多地表现为局限性的短病变，处理以重复冠脉介入治疗即可，显著降低了 CABG 率。目前研究810证实，与置入 BMS 相比，置入 PES 显著增加了所有 3 支血管的无事件生存率。无论是对前降支还是非前降支病变患者，PES 置入是再狭窄及靶病变者血运重建的独立决定因素。DES 置入减少了与再狭窄相关的临床事件。PES
11、置入后支架内血栓形成的发生情况得到了广泛的关注。支架内血栓包括造影证实及可能的血栓事件。Andrew 等 1116 研究认为，在非选择性、复杂病变置入 DES 的人群中，经造影证实的支架内血栓形成的发生率与置入裸支架相似，约为 1.0%，若将非造影证实的疑似血栓形成者纳入统计，血栓形成的发生率为 1.5%，和先前关于裸支架的报道一致。血栓的发生与支架类型无5明显关系，与多重危险因素相关。研究证实，残余夹层、长支架、多个支架、较小的最终腔径是血栓形成的危险因素。血栓形成还与手术技巧有关，最佳的支架置入包括血管内超声引导、支架后扩张、分叉病变支架置入后对吻球囊后扩张、支架置入后仔细检测有无残余夹层
12、，能大大减少血栓的发生率。血栓的发生与抗血小板药物的使用也有很大关系。本研究结果与文献报道1718一致，29 例置入 PES 患者中无一例死亡，无非 Q 波性心梗发生，6 个月造影复查 2 例（6.9）发生支架内再狭窄。BMS 组 1 例急性前壁心梗患者术后 24 h 内死亡（1.5），2 例发生非 Q波性心梗（3.07）,6 个月造影复查 21 例（32.3）发生 ISR。两组患者中均未见血栓形成。现已公认，弥漫病变、前降支近端病变、小血管病变是增加再狭窄的危险因素。本组 ISR 血管多半都属于这类病变，PES 置入对这类患者也取得了良好的效果。本研究证实，置入 PES 与 BMS 相比安全
13、有效，能显著提高前降支病变患者的无事件生存率。不过，本研究病例数尚少，与大型多中心临床试验相比缺乏足够的统计说服力，有待积累病例进行进一步观察。 参考文献1ROXANA M,GEORGE D,SOTIRIS C S,et al . Oneyear clinical outcome after minimally invasive direct coronary artery bypassJ. Circulation,2000,102:27992802.2IAKOVOU I,DANGAS G,MEHRAN R,et al.Minimally invasive direct coronary ar
14、tery bypass(MIDCAB) verse coronary artery stenting for elective revascularization of the left anterior descending coronary artery diseaseJ. Am J Cardiol,2004,93:959962.3MAREK C,AGNIESZKA D G,RAFAL U,et al. Primary direct stenting versus endoscopic atraumatic coronary artery bypass surgery in patient
15、s with proximal stenosis of the left anterior descending coronary artery：a prospective,randomised studyJ.Polish Heart J,2004,61（9）:627633.4HONG S J,LIM D S,SEO H S,et al. Percutaneous coronary intervention with drugeluting stent implantation vs. minimally invasive direct coronary artery bypass (MIDC
16、AB) in patients with left anterior descending coronary artery stenosisJ. Catheter Cardiovasc Interv,2005,64(1):7581.65JEANJACQUES G,ERIC E,CHRISTEL M,et al.Fiveyear outcome in patients with isolated proximal left anterior descending coronary artery stenosis treated by angioplasty or left internal mammary artery grafting:a prospective trial J. Circulation,1999,99:32553259.6GEORGE D,STEPHEN G E,RICHAR
