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1、1Graves 病甲状腺肿大治疗进展【关键词】 Graves 病 甲状腺肿大 治疗进展Graves 病是由多种病因引起甲状腺激素分泌过多所致机体氧化过程加速，代谢率增高的一组常见内分泌疾病。本病临床上以高代谢症群，神经性兴奋增高，甲状腺弥漫性肿大，不同程度的突眼症为特征，本病属于祖国医学“瘿病”、 “瘿气”、 “虚劳”等病的范畴。近年来，中医西医对治疗 Graves 病甲状腺肿大的研究都很多，我们发现对甲亢引起的甲状腺肿大，经服抗甲亢药物后不少病人可有不同程度的缩小，但一部分人却可出现甲亢控制后甲状腺反而增大，复发病例更是如此。给不少患者带来心理负担，病情更难以控制。现代西医采用放射性碘不但副
2、作用大，还可引起甲减及粒细胞减少等，且复发率高，手术疗法是一种创伤性疗法，患者非但难以接受。现将从近十年来中医疗法、西医疗法、中西医结合疗法及其他疗法等四方面的治疗进展做一归纳与探讨。1 中医疗法11 病因病机 早在古代人们对瘿病的病因病机就有丰富的认识，如：隋巢元方诸病源候论瘿候载有：“瘿者由忧愤气结所生，亦由饮沙水，沙随气入脉，搏项下而成。 ”明确指出瘿病的病因主要与情志内伤及水土因素有关，明李梃医学入门瘿瘤疣 “瘤初起如梅李，原因七情劳役，复被外邪生痰聚瘀随气留住，总皆气血凝滞结成。惟忧恚伤心肺，故瘿多著颈项及肩”指出本病是由七情所伤，气血痰凝滞而成，并与心肺有关。宋窦汉卿疮疡全书认为：
3、“此证2受在六腑，流在经络，风寒湿热，伤于心肝脾肾之间，血聚不散，日渐增长”可见本病可由外邪伤于体内脏腑之气血而使“血聚不散”即血瘀所致，并与心肝脾肾有关。明陈实功外科正宗瘿瘤论：“夫人生瘿瘤之证，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血浊气痰滞而成。”指出本病为瘀血浊气痰滞所致。清陈士泽石室秘录瘿瘤治法不同中有：“瘿瘤不同，形亦各异，然皆湿热之病也。 ”指出本病与湿热外邪有关。尚有元朱丹溪丹溪心法瘿气“瘿气先须断厚味”说明是本病与进食厚味道重有关，等。纵观本病的病因病机可归结为：水土因素、情志因素所致的脏腑气血紊乱而气滞痰凝血瘀而成。现代中医则大多认为本病的病因为情志所伤，饮食劳倦，水土失宜及体质因素，病
4、机则是肝旺克脾，脾不运化，气机郁滞，津聚痰凝，痰气交结，壅结于颈前而成瘿，凝结于目而成目突。痰结郁久化热伤阴，则可见阴虚阳亢。总括来说属本虚标实的虚实夹杂证。王氏1其师对本病的基本病机是阴虚为本，气郁、痰凝、血瘀为标。文氏2认为阳亢为标象，气虚是本质。瘿瘤的大小、质地反应瘀滞的严重程度，同时也间接反映气虚的轻重。孙氏3认为本病的病机以气阴两虚为本，痰浊、瘀血、火热三者为标。梅氏4则认为本病病机由痰气郁结、气滞血瘀和热毒交织，酝酿而成，提出了该病热毒的一面。总之，从近来临床研究对本病的病因病机与古人相比，强调了气滞、瘀血、痰浊为基本病机，只是侧重点不同，另外亦有学者认为肝火、热毒等病机对本病影响
5、颇大。现代西医则认为：目前病因仍不明确，本病与下列因素有关：（1）家族或遗传的影响；（2）精神或神经的刺激；（3）免疫系统的异常；（4）甲状腺制剂或碘剂之影响；（5）碘代谢异常的影响；（6）其他如植物神经有过惹现象、急性传染病等均可影响。病理方面则是由上述病因引起的甲状腺滤泡的上皮细胞明显增高，由立方状变为柱3状；滤泡壁也因此而增厚，主要是实质组织的增生和肥大。纵观古今，本病的病因病机当为在一定的体质因素基础上，由于水土失宜、情志失调、饮食失节、劳倦过度而致脏腑功能失调产生气滞、痰凝、血瘀而导致本病。属虚实夹杂病变，虚的方面有：脏腑的亏虚即心肝脾肺肾的不足，其中以肝阴不足、脾肾两虚的气阴两虚为
6、主，实的方面有：气滞、痰凝、血瘀、肝火旺盛为主。其中虚为其本质，实为其标象。12 内治法 有人采用辨证论治法治疗该病。目前各家对甲亢的辨证分型大体以各家对病因病机的认识，结合临床所见体征予以辨证分型而拟方论治。夏氏5根据其病因病机（以肝为主）将本病分 3 型：（1）肝郁气滞型,治以理气、化痰、散结,方药用香附 10g，郁金 20g，夏枯草 30g，花粉 30g，生牡蛎 40g，丹参 15g，重楼 12g，黄药子 20g，桃仁 20g，海浮石 30g，玄参 30g，山豆根 15g，蜈蚣 3 条，甲珠 12g。水煎服。 （2）肝脾不和型，治以调理肝脾、软坚散结为主，方药用：夏枯草 60g，生牡蛎
7、40g，广木香 15g，玄参 30g，海浮石 30g，海藻 20g，甲珠 10g，山豆根 15g，花粉 30g，白术 15g,苡仁 60g，生姜 3 片，大枣 10 个。水煎服。 （3）肝肾阴虚型，治以滋阴降火、软坚散结，方药用：女贞子 15g，山茱萸 15g，酸枣仁 20g，夏枯草 90g，广木香 15g，生牡蛎 40g，海浮石 30g，海藻 20g，甲珠 10g，桔梗 15g，山豆根 15g，苡仁 30g，川黄连 5g，炙鳖甲 15g。水煎服。12 例病人经 23 个月的治疗，其中治愈 5 例，显效 3 例，有效 4 例。亦有采用成方治疗者，如胡氏6参考历代文献和近代报道，将其概括为：（1
8、）气郁痰结型，可用千金要方的五瘿方剂， 太平圣惠方的神效方， 儒门事亲化瘿丹， 卫生宝鉴海带丸以及海藻溃坚丸， 医学心悟原消瘰丸， 外科正宗海藻玉壶汤等治疗。 （2）气郁痰结，瘀血凝滞型，可用外科正宗“治瘿瘤已成，日久渐大”的活血消瘿汤的“治忧郁伤肝，思虑伤脾，致脾气不行，逆4于肉理，乃生气瘿、肉瘿，皮色不变，日久渐大”的十全流气饮， 外科证治全集的犀黄丸等治疗。 （3）气郁痰结，阴虚火旺型，可用医学心悟的二冬汤与消瘰丸合用。若见心肝阴虚，可用摄生秘剂的天王补心丹和柳州医话的一贯煎等。杜氏7观察 867 例根据临床表现，分 4 型：（1）肝火旺盛型（496 例）治以龙胆泻肝汤合黛蛤散加减（1
9、号方）；（2）气郁痰凝型（26 例），治以柴胡疏肝散合四海舒郁丸加减（2号方）；（3）心肝阴虚型（284 例），治以天王补心丹加减（3 号方）；（4）气虚瘀型（52例）治以参苓白术散合血府逐瘀汤加减（4 号方）。治愈 358 例，好转 374 例，无效135 例，总有效率 84.4%。综上所述，中医辨证方面虽以气郁痰凝型，方用消瘰丸加减为多，但辨证方面因证型不太统一而较难掌握。亦有人以一方为主，随症加减。如陈氏8用诲藻玉壶汤为基础方,药用海藻 10g,昆布 10g,海带 10g,制半夏 10g,陈皮、青皮、川芎各 6g，浙贝 10g，当归 10g，连翘15g，独活 6g。若结块较硬者加三棱、莪
10、术、鳖甲各 10g，以增强活血软坚，顽固者，加夏枯草 25g,黄药子 10g，治疗 24 例，痊愈 16 例，有效 6 例，无效 2 例。杨氏9等自拟消瘿散治疗 Graves 甲状腺肿，并随证加减：基本方：海藻 50g，海带 50g，昆布 30g，升麻 10g，蛤粉 20g，牡蛎 30g，青皮 25g，当归 20g，川芎 15g，香附 15g，僵蚕 10g，黄药子 10g，玄参 20g，白芷 15g，夏枯草 25g，麦冬 10g，没药 15g。结块较硬者去玄参、白芷、牡蛎、川芎，加三棱、莪术、露蜂房，以增加活血软坚，消瘿散结作用；内热者去没药、川芎，加石决明、钩藤；阴虚耳鸣、腰膝酸软者加龟版、
11、牛膝；病久正伤、精血不足、妇女经量少、闭经、男子阳痿者去海带、昆布、蛤粉，加黄芪、山茱萸、枸杞子、首乌，以补益正气滋养精血。纳差便溏者加白术、茯苓、山药，去牡蛎、蛤粉，以健脾益气。将诸药研碎成末，早、中、晚服用，每次 10g，服5药后饮黄酒少许。疗程为 1 个月。停药数日，可继续下一疗程。治疗 106 例，经治疗后治愈 64 例（60.4），好转 16 例（15.1%）,无效 26 例（24.5%），总有效率为 75.5%,治愈者最短 3 天,最长 211 天,平均 73 天。对治愈的 64 例随访,0.5 年复发 1 例,1 年复发 2 例。纵观各家组方大体针对其病机以行气活血,化痰散结为主
12、要大法。纵观各家，在中药治疗方面，化痰以半夏、浙贝、陈皮为多，散瘀以当归、川芎，甚者三棱、莪术为多，行气以青皮、香附、枳壳为多，散结则多用海藻、昆布、海带等。这些药物中的散结药物大都含有丰富的碘，故这一类的药物是否能长期运用于甲亢患者值得商讨。13 外治法 广义外治法包括针灸疗法、外敷法、中药外洗法、熏蒸疗法、塞窍法、导法等等，治瘿最早的文献出现于战国时期，如三国志魏书记有曹操劝告有瘿病不要去开刀割除瘿瘤的故事。宋窦汊卿疮疡全书诸瘤中有：“已结聚者，先用点药敷于瘿瘤中心，待七日后，方可取去恶物，后用膏药贴之”。明李梃医学入门瘿瘤疣记有：“通用初起者，外敷南星膏，切不可轻用针刀决破”。明王肯堂证
13、治准绳瘤证治法有“先以铁罐膏点瘤顼上，令肉黑不痛，方可以刀剪去黑腐，又以药涂，令肉腐溃，又可剪之。 ”清代陈梦雷的古今图书集成医部全录，不仅把瘿病归入外科，而且提供了许多外治疗法如消瘿散、含化丸、昆布散等均加灸法。枯瘤膏以外敷。现代学者根据 Graves 病的主要特征之一甲状腺肿大，在治疗上考虑到用外治法直达病所以达到调理整体机能的目的，故其在外治方面的研究也不少。兹介绍如下。1.3.1 针灸疗法 近 10 年来,针灸治疗瘿病的临床研究工作,不仅在方法学方面有了很大的改进,而且取得了很好的临床疗效。其方法大体可分为：毫针疗法10、6光针疗法11、水针疗法12、挑刺疗法13、埋线疗法14、离子导
14、入法15等。1.3.2 外敷法 现代研究认为皮肤具有类脂膜的特性，故脂溶性药物成分较易透皮吸收。陈氏16用自制的中药研末混合称消瘿散，在小鼠的甲状腺部位（已脱毛），外敷 3H消瘿膏，并用胶印固定。结果表明：外敷消瘿膏，药物成分可以透过小鼠颈部皮肤进入血液及甲状腺组织中，甲状腺越大，吸收药量越多。外敷直接作用于病所,对全身的影响较少,故是值得研究的。14 内外合治法1.4.1 针刺配合内服治疗 赵氏17在门诊用针刺辨证治疗配合内服栀子清肝汤治疗 138 例，经治 1 个疗程（15 天）以上者统计疗效，138 例治愈 118 例，占85.5%；好转 14 例，占 10.15%；无效 6 例，占 4
15、.35%，总有效率为 95.65%。针药并举治疗明显提高疗效，缩短疗程，又无副作用。1.4.2 中药内服外敷治疗 徐氏18用内服基本方：“二陈汤”合“海藻玉壶汤”加减，外敷“辛木膏”（处方：麻黄、甘遂、僵蚕、藤黄各 30g，朴硝、半夏各 45g，白芥子、大戟各 60g，广丹 250g，菜籽油 1000g）35 天换药 1 次，治疗 120 例病人，痊愈85 例，24 例好转，痊愈率占 70.8%，好转率占 20%，无效率占 9.2%，总有效率90.8%，以上外用药与内服药配合使用能见效快，治愈率高，并不易复发。 2 西医疗法2.1 药物疗法2.1.1 抗甲状腺药物（ATD）疗法 目前西医采用的
16、抗甲状腺药物（ATD）有：传统7而经典的药物硫脲类药物他巴唑（MMI），由于该药副作用大, 可使粒细胞减少等。现代西医一改经典用法，采用小剂量 MMI 治疗，每日 1 次顿服治疗甲亢。更有学者以 ATD 非口服途径用药治疗本病19,局部用药者如将 MMI 与促渗剂氮酮、丙二醇等配制成霜剂，涂敷颈前甲状腺部位，皮肤经皮透入治疗甲亢，有报道效果良好，而副作用很少，有肛门直肠途径给药者：近年有人将 MMI 加入乳化剂山梨醇脂肪酸与可可脂混合液制成 MMI 制剂，用于肛门直肠给药，尤其适用婴幼儿、不能配合及意识不清患者，疗效较好，因不经肝门静脉，被肝灭活少，用量少，副作用减低。还有用 ATD 短程疗法治疗甲亢:建议一般用 36 个月,最多不超过 1年（传统:1824 个月,停药后 50%复发）,此法目前尚有争论。2.1.2 免疫抑制
