ASCE平面控制因素

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1、ASCE 平面影响因素平面影响因素范围：腰麻腰麻，或是 CSEA 中腰麻腰麻成分（不包括硬膜外注液）。 目标：麻醉平面。 探讨内容：影响平面的因素，非单一考虑，多因素的综合影响。 理想：通过讨论可以明确腰麻腰麻平面相关理论，避免单纯依靠病例数积累的经验，帮助年轻 医生迅速提高腰麻腰麻平面控制能力，提高临床麻醉技能，更安全、高效工作，服务患者。腰腰 麻麻，即为蛛网膜下腔阻滞，方法为将局麻药液注入蛛网膜下腔。因成人脊髓最低一般为 L1 下缘，故成人多于 L 2-3、L 3-4 间隙穿刺；2 岁内小儿因脊髓下缘可至 L3，所以穿刺位置 为 L 3-4 以下。穿刺位置髓腔内为马尾神经，有时可出现异感，

2、但损伤可能性小。简单基 础，方便大家进入状态。 相关因素汇总：穿刺间隙、注药速度、药物剂量、药物浓度、药物容量、药物比重、体位、 身高、体重、性别、年龄、穿刺针规格、穿刺针开口类型、穿刺针与矢状线夹角、正中或 侧入、是否单侧腰麻腰麻，脊柱有无畸形。 腰麻腰麻大致相关术种：下肢手术、髋部手术、盆腔手术、下腹部手术（子宫、卵巢、阑尾、 剖宫产），每类手术都有要求的阻滞范围，达不到阻滞平面，病人会出现肌松不良、牵拉 反应、甚至疼痛存在，但相对过高的平面，不仅有限的药物分布不合理，而且会存在潜在 的呼吸循环影响，给病人带来危险，比如没必要小腿手术平面到 T6 的，剖宫产也没的必 要非要到 T4。 因为

3、临床实践机会少，日常接触多为重比重，病种基本为下肢、阑尾、剖宫产、子宫肌瘤、 子宫全切病人，所以体会和理解会有不全面和偏差之处，请诸位战友和前辈多多包涵。因 此话题不好系统论述，只采取分条叙述，以方便大家逐条剖析。 1、腰麻腰麻总的来说是由蛛网膜下端注入的药液在蛛网膜下腔的分布的问题。注入点药液浓 度最大，随着药物移动和弥散，浓度逐渐减小，高平面处（T4、T6）往往作用维持时间短， 平面由上向下退，所以同等剂量下肢手术作用时间明显长于下腹部手术。这样就要求把有 限的药物准确分布在需要的范围以改善作用强度和持续时间，也就是平面调控的目的和意 义，调控的就是药物在蛛网膜下腔分布的范围。 2、穿刺间

4、隙。正确理解脊柱生理曲度，平卧位 L3 最高，重比重药液以此为分水岭，向两 侧移动，调节床位可影响移动的速度和程度，但除非角度大于生理曲度，否则难改变分水 岭现象，据此可以解释为何 L 3-4 注药调节平面头低位仍不理想，头低的程度不足以使向 骶部运动的药液回向头部，或是时间较长，距离较远，虽然头低很明显，但错过了时机。 3、注药速度。重比重时，如果病人床位始终水平，最终平面和推注速度关系不大。平面 取决于药物依赖比重自移动的范围。床位可明显影响这一过程，如果注药时头高位超过 15 度并在平卧后保持头高，那么即使是很快的推注，也难获得高的平面。L 2-3 穿刺，即使注 药很慢，平卧后非头高位，

5、也会很容易得到接近 T6 的平面，因为 T6 椎体最低。 4、比重。轻比重因浓度低，自移动方向为 L3，作用维持时间一般不长，如想获得相对高 的平面，更多的是取决于容量效应，而不是推注速度因素。 5、体位。单侧腰麻腰麻时侧卧时间长于 15 分钟，病人生理曲度影响消失，如果病人脊柱水平， 推注速度和药物分布范围明显相关，也就是快了一定平面高一点，但是单侧腰麻腰麻一般均为 下肢手术，平面达到 T12 基本够，即使是 L 3-4 穿刺距离 T12 也不是很远，可以轻松到达， 除非推注极其慢，只麻到小腿，而不管大腿。换个角度思考，如果病人脊柱水平位，始终 侧卧位，那么 3ml 的容量，谁可以使药物分布

6、到 T4？！ 6、剂量问题。有说法剂量和平面正相关，我认为剂量不是主要的，主要的是这些药物存 在于什么位置。一般的应用剂量下热运动所导致的弥散对于临床效果来说是比较轻微的。7、年龄、性别、体重、身高。比起上面的因素来说，只是小范围的影响问题。 8、穿刺针开口。针与脊柱矢状面夹角，比起上面的因素来说，都只是在小的程度上决定 药液最初的分布位置，但比起药液最终分布范围的影响因素，份量还是比较轻的。 腰麻平面问题三例分析腰麻平面问题三例分析 例一例一 剖宫产剖宫产 患者 29 岁，160cm，70 公斤，无明显发胖，骨盆不大，床水平，患者左侧卧位，脊柱基 本水平。腰硬联合内针，0.5%布比 2ml

7、+ 50%糖 0.2ml ，髂前上嵴连线对应棘突，选择连 线前一间隙，应为 L 3-4，细针开皮后直接用内针穿？细针开皮后直接用内针穿？，脑脊液回流通畅，抽吸脑脊液顺畅， 稀释药物至 3ml，浓度为 0.33%，缺口向头快速注入（5 秒内，考虑穿刺位置低）2.5ml， 口向足注入剩余药物。注完平卧，床左侧倾，3 分钟后平面达 T10，调头低位 15 度，2 分 后妇科开皮无痛，生命体征平稳，钝性分离肌肉有痛感，不强烈，牵拉腹膜反应明显，自 觉胸口不舒服，心率由 100 降至 65，给阿托品 0.5mg，胎儿娩出后无明显不适，调床头 高位 10 度，手术 25 分顺利结束，术毕按压腹部有痛感，测

8、平面 T8 弱。 分析：重比重药物，注药时体位水平，虽快速注药，但因内针较细，药物并未多量分布至 L3 椎体前，平卧后分水岭现象，多数药物分流到骶部，发现平面不足较晚，头低程度不够， 妇科等待时间短，平面调节时间不足。 解决办法：注药时控床取头低位（侧卧位，10 度足够），不强调速度，目的为药物多量向 L3 前移动，平卧后视平面上升情况控床，因药物自动向 T6 滑动，平面达 T6 即可取头高 20 度，防止药物继续移动，平面上升。 例二例二 踝部骨折切开复位踝部骨折切开复位 患者女性，20 岁，60 公斤。骨盆较宽大，右侧卧位，床水平。用物及药品同上均为重比 重、细针。髂嵴对应椎间隙，选此间隙

9、（应为 L 3-4），细针直接穿刺抽吸脑脊液通畅，缓 慢注入全部药物，侧卧 5 分后平卧位，未控床，10 分后患者诉胸闷（未吸氧），测平面 T6，吸氧，控床头高 20 度，后无特殊。 分析：患者骨盆宽大，侧卧后腰部略塌，导致出现脊柱弯曲，最低为 T12-L1 椎体左右， 即使缓慢注药，多数药物仍移动到 L3 前，侧卧时间短，平卧后药物自移动分布，导致平 面上升。如为老年体弱病员，出现此情况，则增加麻醉风险。 解决：此手术外科应用止血带，平面单侧 T12 以下即可，侧卧 10-15 分钟，平卧后控床头 高 20 度即可防止药物移动平面上升。另一办法，注药时控床头高 10-15 度，抵消脊柱塌 陷

10、弯曲，侧卧 10 分后直接平卧，床位不变仍头高。如侧卧头高角度太大，须注意注药速 度，否则不易保证 T12 的平面。 例三例三 混合痔内扎外切术混合痔内扎外切术 女性，41 岁，既往 10 余年前有局麻阑尾切除术史，术中出现晕厥，具体不清，术前比较 紧张。用物药品同上，选择 L 4-5，抽吸脑脊液顺畅，开口向头慢注 2ml（6.5mg），注药 时头高 20 度，注完平卧，头高保持 5 分钟，后改床水平。30 分钟术毕，双足活动灵活。 分析：穿刺位置低，注药时头高位，注药后保持 5 分钟，保证药物不会向头侧移动。然后 即使床位水平，因药物存在于 L3 椎体以下，平面亦不会上升。理论上讲，甚至可以

11、耐受 10 度以内的头低位而平面不升，有待日后证实。查到了一篇文章，内容很有点意思。涉及到了速度问题。 感觉重比重，慢速注药，防止涡流稀释，药物成团移动，比重特性更明显，移动能力得到 保证，距离长，获得的平面高。 快速注药，涡流稀释，比重特性消失，药液失去移动分布特性，反而不容易达到高的平面。电脑泵控制布比卡因注射速率用于腰麻腰麻的临床观察.doc (41.0k) 这个文章更棒。内容全面而详实，虽不能一一证实，但是相当有参考价值。 鞘内药物的扩散。上海交通大学附属第六人民医院（200233）焦志华 结论：许多因素可以影响鞘内注射局麻药的扩散，但是大多数影响较小、难以预测和控制。 主要的影响因素

12、是注射药物的比重和病人的体位。最有效的方法是缓慢注射小剂量的含有 葡萄糖的局麻药。使用较低浓度的葡萄糖即可取得较好的效果，并可有效控制阻滞的平面。平面固定的问题。从理论上讲，这一过程是主动成分多呢，还是被动成分多？如果是主动去控制平面，那就需要假想药物在蛛网膜下腔的分布弥散过程。这样就不可避 免需要区别影响到药物分布的各因素的重要性和主次关系。布比卡因在鞘内作用于无包膜神经时需要的药物浓度比较低，这样药物在低位注射后经过 长距离移动并被稀释后仍然可以起到作用，只是阻滞深度和持续时间高位部分会差一点 （重比重）。一般来说，药物几乎是注入鞘内即刻就开始有作用，首先病人会感觉下肢发热，是神经作 用顺

13、序的关系。但药物完成分布并充分结合到神经的时间是有差别的。有人提到，即使注 药后 30 分钟仍然会出现随体位平面的变化。另一方面，大家都会觉得一旦超过 10 分钟， 平面的调节是很困难的，毕竟药液不是很多，一旦药物失去比重特性，其在长的椎管内的 移动就很困难了。我自己近期在这个问题上的考虑是，对药物的分布要在早期主动去调整，这样才可以把最 小剂量的药物以合适的浓度和容量作用到理想的部位。这个早期需要在药物被注射到鞘内 的即刻开始。比如重比重，在注药的同时需要考虑是希望药物向距穿刺点头向还是尾向还是局部范围分 布，然后在注药时就通过体位来控制，而不是等到平卧后看平面出现的程度再去调节，那 样会错

14、失最关键的因素，药物的分布也不会集中，那样的后果是即使药物作用平面够，但 持续时间一定不够。这一点同硬膜外阻滞是完全不同的。这一点理解好后，结合药物分布的特性，可以尽量靠下穿刺，并且注射速度始终缓慢，药 物选择很小的剂量，不依赖针开口的大小，只依靠床位来调整，这样应用极细的穿刺针的 方法就可以得以实现。因为药物只是被送入鞘内就可以了，保证药物的比重，让药物随重 力移动，在进入的那一刻就开始。在了解药物达到理想平面后就需要限制药物继续的移动和分布，这也是需要主动的，测平 面，调整体位，不要去等待，让药物随自己心意而存在。药物存在范围有了限定，固定时 间，也就是通常理解的药物完全被结合的时间，又有

15、什么关注的必要呢。轻比重，我觉得是容量效应为主，同时结合比重。临床没用过，体会很浅显，日后慢慢用了再说。现在的有个想法是，如果应用 0.125% 重比重会如何？当然还是 2-3ml 容量，这样的剂量 可是很小的了，希望有做过的前辈讲一下。网友McCoy619：脊髓麻醉已经是个老话题了，但仍是值得讨论。脊髓麻醉的兴衰也是和麻醉穿刺器械的发 展有密切关系的。90 年代以前，脊髓麻醉应用得非常多，但是由于头痛等并发症较多，而 且控制不好，低血压及其他并发症较多，适应症窄，不适合于长时间的手术等，逐渐被硬 膜外所取代。记得我刚开始做麻醉的时候，一年下来也没有几个用脊髓麻醉的（年手术量 在 10000

16、台左右的规模下），只是停留在理论的水平上。随着联合穿刺包的出现，CSEA 技术的开展得相当好，其适应手术的范围增加了很多。目 前，用于下腹部手术及下肢手术的麻醉已经非常多，已成为首选的麻醉方法。即使已经做 了多年，但在实际之中，仍会碰到这样或那样问题，所以还是非常值得大家关注和探讨。 希望大家能在这样的讨论中受益匪浅，共同提高。蛛网膜下腔中的局麻药通常产生注射部位下方的全部神经的阻滞，注射部位上方的麻醉范 围并不固定，这取决于患者的体位、药物的总剂量以及局麻药溶液的浓度。在阻滞的头侧 范围，局麻药的浓度是逐渐减小，这就会产生一种麻醉梯度，主要是脊神经的灵敏度的差 异。交感神经纤维一般比感觉神经纤维麻醉高出 2-4 个节段，同样运动神经纤维比感觉神 经纤维还要低 2-4 个节段，这和神经纤维的粗细等不同有关。目前最常用的是布比卡因，因其麻醉效果好，作用时间也较长，能满足大部分的手术要求。 其阻滞范围和持续时间与剂量有关。10mg 的剂量在腹部会产生 2-3 小时的麻醉，用于下 肢的骨科手术更为理想，作用时间更长。影响蛛网膜下腔局部麻醉药注射的因素很多，主要的有溶液的浓度、病人的体位、