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《佛山市职工生育保险须知》1

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《佛山市职工生育保险须知》1_第1页
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佛 保山 险市 须职 知工 生 育佛山市社会保险基金管理局 编印佛山市职工生育保险须知佛山市职工生育保险须知1 1、、佛山市职工生育保险政策简介佛山市职工生育保险政策简介(一)缴费标准(一)缴费标准生育保险费由用人单位按照本单位职工工资总额的0.9%按月缴纳,生育保险缴费基数最低不低于本市上年度在岗职工月平均工资的 75%,最高不高于本市上年度在岗职工月平均工资的 300%,职工个人不缴纳生育保险费2 2))享受条件享受条件1、用人单位已经为职工缴纳生育保险费,参保职工符合国家计划生育政策,且享受生育保险待遇期间处于缴费达账状态的,其职工从参保次月 1 日起享受生育医疗待遇2、用人单位已经为职工缴纳生育保险费,参保职工符合国家计划生育政策,且享受生育保险待遇期间处于缴费达账状态并累计参保缴费满 12 个月,其职工可享受生育津贴待遇三)生育保险待遇(三)生育保险待遇1、生育医疗费用:参保职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用,包括产前检查、分娩住院及诊治妊娠合并症、并发症的医疗费用1)床位费:按不高于 45 元/日纳入。

2)药品范围:按《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 (2010 年版)执行, 《药品目录》以外的其他药品费不纳入3)检查、治疗及其他费用标准:按《佛山市职工生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理暂行办法》 (佛人社〔2013〕13 号)执行 2、不纳入生育保险基金支付范围:(1)因为医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用;(2)应当由公共卫生负担的或者按规定应当由人口计生部门支付(或免费)项目发生的计划生育的医疗费用;(3)应当由医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用;(4)在境外(含港、澳、台)发生的生育医疗费用3、生育津贴:女职工按照国家规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿,社会保险经办机构按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资的标准计发给用人单位生育津贴标准低于女职工本人正常工作时间工资的,由用人单位按女职工本人正常工作时间工资发放,高于其正常工作时间工资的,按生育津贴标准发放,用人单位不得截留 生育津贴计算办法为:以职工生育或实施计划生育手术时所在用人单位职工上年度职工月平均工资为基数,除以 21.75 再乘以规定的假期内所含的工作日天数。

生育津贴按以下假期支付:(1)分娩或流产假期分娩假期:女职工生育产假 98 天,难产的增加 15 天;生育多胞胎的,每多生育一个婴儿,增加产假 15 天;流产假期:怀孕未满 4 个月流产的,享受 15 天产假;怀孕满 4 个月流产的,享受 42 天产假2)计划生育手术假期计划生育手术假期:宫内节育器放置术 3 天,宫内节育器取出术 1 天,皮下埋植剂放置术 3 天,皮下埋植剂取出术 3 天;输卵管结扎 21 天;输精管结扎 7 天,同时施行两种节育手术的合并计算假期四)生育保险定点医疗机构(四)生育保险定点医疗机构本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构是生育保险定点医疗机构2 2、、办理生育保险业务须知办理生育保险业务须知(一)生育保险就医确认(一)生育保险就医确认参保职工应在妊娠 16 周(含) (包括需要终止妊娠的)开始,由个人或单位经办人(以下统称申办人)持以下资料到参保所在地社保经办机构办理登记,填写《佛山市职工生育保险选择定点医院申报表》 ,办理《佛山市职工生育保险就医确认凭证》 (以下简称《就医确认凭证》 ) ,选定市内一家定点医疗机构接受产前检查、分娩住院等医疗服务:1、享受待遇人员的身份证明的原件及复印件2、结婚证和计划生育服务证(或由我市计生部门提供的相关证明)的原件及复印件3、定点医疗机构出具的妊娠诊断证明(需注明预产期)原件4、1 张小一寸近期彩色免冠照片5、长期驻异地工作(超过 180 天)的参保职工,还需提供单位长期派驻异地工作的证明材料,可选择异地一家定点医疗机构接受产前检查、分娩住院等医疗服务。

注:注:1 1、、 《《佛山市职工生育保险选择定点医院申报表佛山市职工生育保险选择定点医院申报表》》可在网上下载可在网上下载(网址(网址 )) ,并需单位盖章并需单位盖章2 2、异地产检仅限长期驻异地工作(超过、异地产检仅限长期驻异地工作(超过 180180 天)的职工天)的职工3 3、、请慎重选择定点医院,一经选定原则上不再予以变更确实请慎重选择定点医院,一经选定原则上不再予以变更确实需要变更的,变更前所发生的医疗费用生育保险基金不予支付需要变更的,变更前所发生的医疗费用生育保险基金不予支付4 4、、因特殊情况在本市定点医疗机构进行产前检查的参保职工需因特殊情况在本市定点医疗机构进行产前检查的参保职工需到异地分娩的,或长期驻异地工作的参保职工需到本市定点医疗机到异地分娩的,或长期驻异地工作的参保职工需到本市定点医疗机构分娩的,除提供上述的材料外,还需提供个人书面申请,经社保构分娩的,除提供上述的材料外,还需提供个人书面申请,经社保经办机构核准后,选定分娩住院的医疗机构经办机构核准后,选定分娩住院的医疗机构2 2))就医管理就医管理1、参保职工凭《就医确认凭证》到选定的市内定点医疗机构首次就医时,定点医疗机构应在医保系统为其办理就医登记,就医登记后发生的符合生育保险规定的生育医疗费用由定点医疗机构记账,属于个人自付的,由定点医疗机构与参保职工直接结算。

2、参保职工因急诊、抢救在非选定医疗机构分娩或流产的,需在自入院之日起 5 个工作日内提供医疗机构出具的急诊、抢救证明,到参保所在地社保经办机构办理核准手续3、 参保职工因病情需要转入市内高一级别的定点医疗机构或技术、条件较优的同级定点医疗机构的,由原选定的定点医疗机构在医保系统中办理转院申请,打印《市内转院申请回执单》 ,加盖医疗机构医务科印章交申办人申办人持《市内转院申请回执单》到转出医院所在地社保经办机构办理核准手续4、参保职工因病情需要转往市外医疗机构治疗的,由申办人提供由转诊定点医疗机构主诊医生填写、医务部门审核盖章的《佛山市职工生育保险参保职工转市外医院备案表》一式两份(社保经办机构、参保职工各一份) ,以及参保职工病历等相关资料,到参保所在地社保经办机构办理转诊核准手续(急、危重病人可先行转院,申办人在自入院之日起 5 个工作日内补办转院核准手续) 5、参保职工因工作、生活等情况需要中途变更医疗机构,如在原选定医疗机构已发生记账费用的,需自费结清费用后,持《就医确认凭证》及有关费用结算单据到原办理就医确认手续的社保经办机构办理变更手续;如在原选定医疗机构未发生记账费用的,需提供书面申请并持《就医确认凭证》到原办理就医确认手续的社保经办机构办理变更手续。

6、参保职工选定市内定点医疗机构产前检查及分娩的或选定异地医疗机构产前检查及分娩的,其妊娠合并症、并发症住院的医疗机构必须与选定分娩的医疗机构一致;选定市内医疗机构产前检查、异地医疗机构分娩的或者选定异地医疗机构产前检查、市内医疗机构分娩的,其妊娠合并症、并发症住院的医疗机构必须与选定的产前检查医疗机构一致3)零星报销零星报销1、下列情况发生的生育医疗费用可到参保所在地社保经办机构申请办理零星报销:(1)已办理异地生育就医核准手续的长期驻异地工作的参保职工,在选定的异地医疗机构产前检查和(或)分娩住院等发生的生育医疗费用2)已领取《就医确认凭证》的参保职工,在非选定医疗机构急诊、抢救分娩或流产发生的住院或门诊的生育医疗费用3)经社保经办机构核准的参保职工在市外医疗机构住院的生育医疗费用2、零星报销需提供以下资料:(1)享受待遇人员的身份证明原件及复印件2)医疗机构出具的加盖医疗机构印章的以下资料:财税部门印制的医疗费用专用收据或发票原件、与收据(发票)金额相符的医疗费用明细清单原件、疾病诊断证明原件、门诊病历或出院小结原件及复印件3)计划生育服务证或由我市计生部门提供的相关证明的原件及复印件。

4)已领取《就医确认凭证》的参保职工还需提供《就医确认凭证》原件5)享受待遇人员的社会保障卡或银行(中国银行、中国建设银行、中国农业银行、中国工商银行)活期存折或借记卡原件及复印件6)在非选定医疗机构急诊、抢救分娩或流产的参保项 目结职工还需提供经社保经办机构核准的急诊、抢救证明7)婴儿出生证原件及复印件8)社保经办机构要求提供的其他资料 参保职工需在分娩或流产后 12 个月内,提供上述资料到参保所在地社保经办机构申请办理零星报销因特殊情况未能在 12 个月内办理报销手续的,须书面提出申请,经参保所在地社保经办机构核准后予以核报3、零星报销待遇标准:参保职工符合申领自然流产、产前检查、分娩等医疗费用零星报销条件的结算,其发生符合生育保险规定的费用,低于市内同级别定点医疗机构结算标准的,按实际的符合生育保险规定的费用报销(结算标准详见下表) ;高于市内同级别定点医疗机构结算标准的,按结算标准报销生育保险医疗服务定额结算标准一览表生育保险医疗服务定额结算标准一览表 单位单位: :元元一级医院二级医院三级医院其中其中其中医院等级 合计住院产前 检查合计住院产前 检查合计住院产前 检查阴式分娩320024507503650280085036502800850剖宫产500042507505850500085058505000850严重高危妊娠61005200900680058001000680058001000 妊娠16周(含) 以上引产或自然 流产1400含术前检查 费用1600含术前检查 费用1600含术前检查 费用算结标准算((4 4))参保职工未就业配偶参保职工未就业配偶1、参保职工未就业配偶同时符合下列条件的,按规定享受本市居民基本医疗保险生育医疗费用补贴,其费用由生育保险基金支付。

1)未享受城乡居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的生育待遇;(2)已办理失业登记或取得县(区)以上政府部门规定的其它未就业证明2、参保职工的配偶符合下列条件之一的认定为未就业:(1)城镇失业人员,持《就业失业登记证》并加盖失业登记专用章2)有民政部门核发的《残疾证》 ,并提供县级以上相关部门出具的完全丧失劳动能力的证明3)其他未就业人员,需提供户籍证明和村(居)委会出具的未就业证明3、符合申领生育保险医疗费用补贴的参保职工未就业配偶,在出院后 12 个月内提供如下资料,到参保职工参保所在地社保经办机构申领:(1)上述零星报销中要求提供的资料(2)参保职工的身份证原件及复印件(3)结婚证原件及复印件(4)配偶的未就业证明注:参保职工未就业配偶如果有参加居民医保或新农保等其注:参保职工未就业配偶如果有参加居民医保或新农保等其他保险的应按规定到参保所在地社保经办机构办理他保险的应按规定到参保所在地社保经办机构办理五)生育津贴(五)生育津贴参保职工分娩、流产、实施计划生育手术后 12 个月内,由参保职工所在单位到参保所在地社保经办机构申领生育津贴,并提供以下资料:1、享受待遇人员的身份证明原件及复印件。

2、 《佛山市职工生育津贴申报表》(此表可在网上下载,此表可在网上下载,网址网址 ,并需要单位盖章,并需要单位盖章) 3、计划生育服务证原件和复印件或由我市计生部门提供的相关证明的原件及复印件4、参保单位的银行账户原件及复印件5、参保单位已按规定向参保职工发放全额生育假期工资的凭证6、根据下列不同情况,同时提供以下相关资料:(1)顺产、难产分娩的①婴儿出生证(原件及复印件)②医疗机构诊断证明书(原件及复印件)(2)产妇或婴儿死亡的①死亡证明书(原件及复印件)②医疗机构诊断证明书(原件及复印件)(3)流产的医疗机。

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