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1、1附件 1医医疗疗机机构构配配置置乙乙类类大大型型医医用用设设备备申申 请请 表表设备名称： 西门子多排螺旋 CT 医疗机构名称：锦江区骨科医院（成都骨科医院） 填报日期： 2012 年 4 月 23 日 四川省卫生厅 制2填 表 说 明1、凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。2、“日均门诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。3、“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。4、“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分别注明各种来源所占比例。5、“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况，
2、不含院外、外聘专家。需提供操作人员相关资质证书复印件。6、本表一式三份，由医疗机构、市（州）卫生行政部门、卫生厅各存一份。3大型医用设备配置申请表大型医用设备配置申请表一、基本情况医疗机构全称：锦江区骨科医院（成都骨科医院）法人代表姓名：周奉皋联系人：梅海涛联系电话：13808085989详细地址：成都市锦江区均隆街 66-68 号医疗机构等级：二甲卫生技术人员数：198 人年日均门急诊人次：300 人次年手术人次：1200 人次左右编制床位数：186 张二、申请设备情况：设备名称（包括英文）：西门子多排螺旋 CT机主要性能和用途（可另附页）： 医用 X 线 CT 主要用于诊断检查拟装备机型：
3、SOMATOM Emotion 6Slice Configuration资金来源：国家资助加自筹资金三、与此设备相关（科室）情况：相关科室名称：成都骨科医院放射科相关科室工作量：主要辅助设备名称及数量：500 毫安 X 光机一台 500 毫安 DR 机一台四、操作人员资质情况姓名教育程度专业职称资格名称证书编号梅海涛大专影像主治医师职业医师证19985111051010350040221谢明国大学本科影像副高级CT 上岗证5111085007侯 建博 士影像副高级CT 上岗证51110850064五、可行性论证报告（在附件中录入）专科需要医疗机构签章负责人签名单位公章年 月 日市（州）卫生局意
4、见负责人签名 单位公章年 月 日省卫生厅意见负责人签名单位公章年 月 日5大型医用设备配置论证报告大型医用设备配置论证报告购买多层螺旋 CT 机可行性论证报告锦江区骨科医院是中医专科医院。在西南地区有一定的知名度。 每年收治病员约 2000 余人，现有设备已经不能满足临床的诊断需要，因此我们申请购 买单层螺旋 CT 机。 医院现有病床近 186 张，该设备的开机率达以上，检查病人每月约人次以上， 年收入约达 1万元，能有较好的社会效益和经济效益。 医院 CT 室学科人员配备齐全，现有主任医师一名，主治医师一名，主管技师二名，高 级工程师一名，工程师一名，均经过培训，取得了上岗合格证书，且具有多
5、年 CT 影像诊断 和 CT 机技术操作的经验。配备人员的技术力量完全能保证该设备的正常运行，能对疾病作 出正确的诊断。我室的两名专业维修人员具有较强的 CT 机维修能力，能够保证设备的正常 运行。 购置经费为自筹。主要配套设施已具备。预计每年为保证该设备的运转所耗资金约二十 万元，在该设备的使用收入中支付。贷款购置的设备按我们的经济效益预测具有偿还能力。 全身多层螺旋 CT 机是影像诊断学近来取得的最新进展，它代表了影像诊学目前的最高 水平，是骨科诊治的最重要的手段。我们在设备申请购买报告中已充分考虑到此因素。我们 考虑的 CT 机生产厂家西门子公司在国际市场中占有较大份额，其技术水平先进，
6、维修服务 好，价格合理。该厂家具有较好的信誉和较强的实力。 2、经济效益分析： （1）使用年限： 10 年 （2）每周使用机时： 150 样品数:300 人次数: （3）收费标准： 210 元 （4）年经济收入： 160 万元 （5）年折旧费用: 40 万元 （6）年维修、消耗费用估计：20 万元 （7）科室直接人员费用 20 万元 （8）医院相关管理费用 10 万元 （9）年收支结余率 34% （10）成本回收期: 5 年 （11）计划启用日期：2012 年 5 月 3、配套条件说明: （1） 房屋、水电等条件 具备 （2） 有无零配件、消耗品来源，能否满足要求 满足要求 （3） 有无排污放
7、射等问题解决措施 无排污、无放射源 （4） 其它 无特殊要求 4、维修和保养 6购买保修或自修加外修。我院 CT 室专门有维修工程师一名，常年负责 CT 机维修，保 证开机率大于 76 6经济效益分析：经济效益分析：（1）使用年限： 10 年（2）每周使用机时： 样品数: 人次数: 300（3）收费标准： 210 元（4）年经济收入： 160 万元（5）年折旧费用: 40 万元（6）年维修、消耗费用估计： 20 万元（7）科室直接人员费用 20 万元（8）医院相关管理费用 20 万元（9）年收支结余率 34 %（10）成本回收期: 5 年（11）计划启用日期： 2012 年7 7配套条件说明配
8、套条件说明: :（1） 房屋、水电等条件 符合相关规定（2） 有无零配件、消耗品来源，能否满足要求满足要求（3） 有无排污放射等问题解决措施无排污及放射源（4） 其它8 8维修和保养条件维修和保养条件购买保修或自修加外修。我院 CT 室专门有维修工程师一名，常年负责 CT 机维修，保证开机率大于8附件 2： 乙类大型医用设备信息登记表乙类大型医用设备信息登记表序号市/地/州医疗机构全称 地址卫生技术人员数床位数年门急诊量所有制形式医院等级医疗机构性质设备名称设备型号生产厂家 购置金额(万元)资金来源出厂时间配置时间设备性质1 成都市锦江区骨科医院锦江区均隆街66-68 号 198 人18612
9、 万人次 全民公益性多排螺旋CTSOMA TOM Emotio n 6Slice Config uration西门子374 万元国家资助加自筹 2 3 4 5 填表人：填表日期：盖 章：填表说明：1、本表包括省内的所有乙类大型医用设备2、序号：请以市、州为单位，依次编号。3、医疗机构全称：请按医疗机构执业许可证登记的名称规范填写。4、卫生技术人员数：包括执业（助理）医师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员。5、床位数：请按当地卫生行政部门核准的编制床位数。6、年门急诊量：以上年度年底为准。7、所有制形式：分为全民、集体、民营、外资 4 类。8、医
10、院等级：医疗机构如参加了医院等级评审，请注明医院等级，如三级甲等、三级乙等。9、医疗机构性质：分为综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、妇幼保健机构、疗养院，乡镇卫生院、门诊和其他。910、设备名称：请按设备规范名称填写，不得以英文缩写代替。11、购置金额：以发票记录为准，以万元人民币为单位，如果设备为捐赠、租赁或合作经营，该项不填。12、资金来源：分为（1）完全财政拨款、（2）部分财政拨款、（3）自筹（包括国内银行贷款）、（4）捐赠、（5）国外贷款、（6）租赁、（7）合作经营、（8）其他等八种形式，如果资金来源为多方，请以占比例最大的来源为准填写，并注明具体比例。 13、出
11、厂时间：指具体生产时间，到年即可。14、配置时间：请按到货时间填写，到年即可。15、设备性质：指医疗机构配置时，设备为新设备或二手设备。10附件 3医医疗疗机机构构更更新新乙乙类类大大型型医医用用设设备备申申 请请 表表设备名称： 医疗机构名称： 填报日期： 11填 表 说 明1、凡申请更新甲类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。2、“日均门诊人次”和“年手术人次”均为申请更新时的上一年度数据。3、“配置许可证号”指卫生厅颁发的乙类大型医用设备配置许可证编号。同时，将乙类大型医用设备配置许可证复印件附后。4、“出厂时间”指具体生产时间。5、“配置时间”指设备具体到货时间。6、“
12、使用情况”应具体说明该设备配置以来的年均诊疗人次，年均开机天数和故障天数等情况。7、“更新理由”应具体说明更新设备的理由，包括设备使用情况、临床、科研工作和学科建设等情况。8、“对拟更新设备的处理意见”应具体说明如何处置更换下来的设备。9、本表一式三份，医疗机构、市（州）卫生行政部门、卫生厅各存一份。12大型医用设备更新申请表一、基本情况医疗机构全称：法人代表姓名：联系人：联系电话：详细地址：医疗机构等级：卫生技术人员数：年日均门急诊人次：年手术人次：编制床位数：二、更新设备情况：设备名称：配置许可证号： 出厂时间：配置时间：规格型号：年开机天数：年故障停机天数：年检查人数：旧机处理意见： 人
13、员培训及取得证书情况：三、资金来源（说明各种资金筹集的具体情况）：四、更新理由：（可另外附加页）五、拟新装备设备型号及有关情况： 13医疗机构签章负责人签名 单位公章年 月 日市（州）卫生局意见负责人签名 单位公章年 月 日省卫生厅意见负责人签名单位公章年 月 日14四川省乙类大型医用设备配置审批流程图申请材料不符合要求 申请材料符合要求审批 流程时限 要求卫生部、国家发展改革委 核准配置规划省卫生厅会同省级有关部门下 达配置指标市级卫生行政部门医疗 机构审核后报厅领导审定省卫生厅对配置申请做出是否 同意的批复并转达各医疗机构省卫生厅受理配置申请60 个工 作日省卫生厅组织专家论证评审15四川省乙类大型医用设备更新审批流程图申请材料不符合要求申请材料符合要求审批 流程时限 要求医疗机构 提交申请材料市级卫生行政部门 审核省卫生厅受理配置申请60 个工 作日省卫生厅组织专家论证评审审核后报厅领导审定省卫生厅对更新申请做出是否 同意的意见并转达各医疗机构16四川省乙类大型医用设备配置许可证印发程序流程图印发 流程医疗机构提交 大型医用设备信息登记表省卫生厅受理审核省卫生厅印制市级卫生行政部门 领取分发
