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1、狼疮肾炎治疗的系统评价摘要目的：应用循证的思想对已发表的关于狼疮肾炎治疗的研究进行系统评价，分析不同治疗方案疗效和副作用的差异，从而寻求最佳治疗方案，为临床选择狼疮肾炎治疗的优化方案提供循证医学证据。方法：( 1 ) 文献检索：采用电子检索和手工检索以及文献追溯的方法全面搜集关于狼疮肾炎治疗的中英文文献：( 2 ) 确定纳入和剔除标准进行文献筛选；( 3 ) 对纳入的研究进行数据提取、质量评估；( 4 ) 对数据进行定性和定量分析，并根据文献异质性检验结果，进行固定效应模型或随机效应模型的M e t a 分析或累积M e t a 分析，对不同纳入结果进行敏感性分析，用漏斗图、线性回归法和失安全
2、数评估偏倚。结果：( 一)霉酚酸酯治疗狼疮肾炎的系统评价：( 1 ) 随机试验M e t a 分析结果：治疗组与对照组比较完全缓解率础) = O 1 1 ，9 5 C I ( O 0 3 ，O 1 9 ) 、死亡率R D = - 0 0 6 ，9 5 a ( 0 1 1 ，0 0 2 ) 、不良反应发生率R D = - 一0 1 4 ，9 5 C 1( 0 19 ，0 0 8 ) 差异具有统计学意义：治疗组总缓解率及复发率与对照组比较无统计学意义；相关累积M e t a 分析结果表明：所有的M e t a分析结果均具有显著性差异，随着样本量或发表年限的累积，R D 点估计值及其9 5 可信区间
3、趋于稳定且有较好的变化趋势；相关敏感性分析结果与上述M e t a 分析结果相近，线性回归法表明在口= O 0 5 检验水准上漏斗图对称有统计学意义，失安全数均小于5 k + 1 0 ，发表性偏倚未得到较好的控制。( 2 ) 队列研究定性分析结果与随机试验M e t a分析结果相似。( 二) 硫唑嘌呤治疗狼疮肾炎随机试验的M e t a 分析：1 治疗组与对照组比较死亡率( R D = 0 0 4 ，9 5 C I ( 0 1 5 ，0 0 7 ) ，P = 0 4 6 ) 、复发率( R D = - 0 0 4 ，9 5 C I ( - 0 1 6 ，0 0 7 ) ，P = - 0 4 5
4、 ) 、终末期肾病发生率( R D = 0 0 2 ，9 5 C I ( - 0 0 9 ，O 0 5 ) ，P = - 0 5 3 ) 无统计学差异，不良反应发生率下降了1 8 ( R D = 0 1 8 ，9 5 a ( O 3 1 ，O 0 5 ) ，P O 0 5 ) ，纳入研究文献的治疗方案基本相似；2 2 2 文献剔除标准( 1 ) 发表其他内容的临床资料，比如关于纯生物化学( 生物标记) 、药物代谢动力学、或免疫方面的研究，还有药物应用于治疗其他疾病的研究；( 2 ) 未提供病例及对照来源及配比条件；( 3 ) 对评价指标的定义与多数文献差异较大；( 4 ) 资料分析方法有误或不
5、提供；( 5 ) 未提供R D 值及9 5 C I ，或不可以转化；、( 6 ) 综述和重复文献；2 3 资料提取【5 7 】选择文献时根据事先拟定的纳入和排除标准，从收集到的所有文献中检出能够回答研究问题的文献资料并按预先确定的表格提取资料。分三步进行( 如图1 所示)上阅读题目、摘要I厂排除可能合格的文献排除不肯定纳入1 L作者联系I排除纳入图l 资料提取图F i g u r e1I n f o r m a t i o ne x t r a c t i o np l a n s2 3 1 初筛根据检索出的引文信息如题目和摘要筛除明显不合格的文献，对肯定或不能肯定的文献应查出全文再进行筛选；
6、2 3 2 阅读全文对可能合格的文献资料，应逐一阅读和分析，以确定是否合格；2 3 3 与作者联系对文中提供的信息不全面而不能确定的，或者有疑问和有分歧的文献应先纳入，通过与作者联系获得有关信息后再决定取舍或在以后的选择过程中进一步评价。2 4 纳入研究的质量评价 3 - 6 , 9 - 1 2 采用J a d a d 质量评分法，对每项随机研究进行了方法学质量评分【13 1 。根据是否随机、双盲和失访或中途退出的说明、是否对随机和双1 1 文一全一上薮寸盲的方法进行描述以及随机和双盲的方法是否适当进行评分，最高为5 分，2 分及以下属于低质量研究，3 分及以上的研究认为质量较高。疾病防治研究
7、文献其设计是否严谨，有无偏倚，结论是否可信，判断研究结果的真实性、重要性和实用性。2 4 1 临床治疗性证据的真实性评价治疗性研究的方法通常为随机对照试验、队列研究、病例对照研究、成组病例分析和病例报告等，不同的设计方法其论证强度不同，见表1 。注重的关键：是否来自真正随机对照实验的证据，其设计方案被公认为治疗性试验的“金方案”。表l 各种治疗学研究的论证强度T a b l e1T h ep r o o fs t r e n g t ho fav a r i e t yo ft h e r a p e u t i cs t u d i e s2 4 2 临床治疗性证据的重要性评价【3 6 判断
8、临床效果的程度，必须明确实验组与对照组事件的发生率有多大以及组间的差值，并对这些差值的临床价值和意义进行评价。评价药物治疗的临床意义除了正面的疗效外，还要注意治疗中可能出现的负面效果，此外还需考虑经济因素。循证医学实践中，采用有终点指标的证据，以判断临床重要价值，指导临床治疗决策是十分重要的。2 4 3 临床治疗性证据的实用性评价 3 , 5 1评价的有效证据是否与我们经治的患者病况一致。若不一致，看证据本身是否作了亚组分层分析，进一步评价亚组的病人与自己的患者相似，做到“有据可鉴。还要考虑治疗性证据的可行性，包括技术的可行性、患者接受的可行性和经济的可行性等。应了解患者对拟采用的治疗证据的期
9、望和价值取向。应充分尊重患者，及时向患者指出诊治决策中的利弊，对治疗的价值取向做出决策，建立和谐的医患关系，以取得最佳的治疗效果。2 5 收集和分析数据的统计方法 3 卅2 5 1 收集数据根据制订的调查表和需要收集的内容，收录有关的数据资料。2 5 1 1 一般资料如评价的题目、评价者的姓名、原始文献编号和来源、评价的日期等。2 5 1 2 研究特征如研究的合格性、研究对象的特征和研究地点、文献的设计方案和质量、研究措施的具体内容和实施方法、有关偏倚防止措施、主要的试验结果等。2 5 1 3 结果测量如随访时间、失访和退出情况、分类资料应收集每组总人数及各种事件发生率、连续资料应收集每组研究
10、人数、均数和标准差或标准误等。2 5 2 综合评价方法采用M e t a 分析进行定量的综合评价：对不能进行定量分析的资料，采用定性描述的综合评价。2 5 2 1M e t a 分析 7 ，9 ，10 】本研究采用固定效应模型的G e n e r a lV a r i a n c e B a s e d 法、随机效应模型的D e r S i m o n i a na n dL a i r d 法对资料进行综合评价【1 0 】。M e t a 分析的一般步骤为：( 1 ) 异质性检验异质性检验( h e t e r o g e n e i t yt e s t ) 是M e t a 分析的第一步
11、，目的是检验各个研究结果是否存在异质性。Q = E w , d 卜紫：爵。式中w f 为每项研究的权重，d i 为每项研究中两组的均数差，统计量Q服从自由度1 ，为肛1 的z 分布，k 为M e t a 分析中的试验个数。本研究规定检验水准a = 0 1 t 1 0 】。当P O 1 时，按a = O 1 检验水准不拒绝无效假设，则认为各项研究结果的方差齐性，选用固定效应模型，计算合并统计量加权均数差( w e i g h t e dm e a nd i f f e r e n c e ，W M D )及其9 5 C I ；当咫O 1 时，按a = 0 1 检验水准拒绝无效假设，则认为各项研究
12、结果之间具有异质性，选用随机效应模型，计算合并统计量W M D 及其9 5 C I 。( 2 ) 合并统计量的计算固定效应模型：W M D = Z ( w f l , ) Z w f9 5 C I ：W M D + I 9 6 s 孑式中d 。氧赢，。铲鹰一? 1 2 i ，w i = 专，式中t = x r x 甜，。1 f 以- ，J ；，随机效应模型：W M D = ( 订或) 以1 岛2 丽。9 5 C I - W M D + I 9 6 s 2式“ 氧意，驴辱卺，柑和由，驴去。各研究的权重应考虑研究间的方差，各研究间的估计方差( s 。2 ) 为：，Q K + 1jw 一彳w j ，
13、s 。2 o 7V占：=I 0 ，J ：茎O当研究结果经检验无异质性时，研究间的方差s ：0 ，此时订2w j ，随机效应模型转化为固定效应模型。( 3 ) W M D 的假设检验( W i n n e r 法) “：坠币V i 式中萼掣2c 寺n 2 ，一一2 。式中V刀t ，+ 刀z ，一。行- rr ，V i = 疗t + 刀：r 一。( 4 ) 敏感性分析( s e n s i t i v i 哆a n a l y s i s ) 【9 1o 】本研究根据收录资料的特点，对L N 不同治疗方案的M e t a 分析结果进行了敏感性分析，主要涉及以下几个方面。比较全部入选文献与排除小样本
14、研究资料后剩余文献的M e t a分析结果。比较全部入选文献与排除发表年限最早文献的M e t a 分析结果。当各研究结果间无显著异质性时，比较随机效应模型和固定效应模型的分析结果。( 5 ) 发表性偏倚的识另1 J 7 , 9 , 1 4 , 1 5 采用倒漏斗图分析、线性回归法检测漏斗图的对称性和失安全数【3 4 1 ( f a i l s a f en u m b e r , N f s ) $ 1 J 断发表性偏倚是否得到有效控制。2 5 2 2 累积M e t a 分析按照一定的顺序( 文献发表年代的先后，样本量大小，研究的质量评分等) 进行累积M e t a 分析，统计学方法与上述
15、传统M e t a 分析的方法相同。2 5 2 3 定性分析( n o n q u a n t i t a t i v es y n t h e s i s )当结果指标为定性资料，或虽为定量资料，但某一结果指标纳入的试验数太少时，可采用描述性分析的方法，将每个临床研究的特征按研究对象、干预措施、研究结果、研究质量和设计方法等进行总结并列成表格，以便浏览纳入的研究情况、研究方法的严格性和不同研究间的差异，计划定量合成和结果解释阶0 1 。2 5 3 统计软件E x c e l 2 0 0 3 、S P S S13 0 、R e v i e w M a n a g e r 4 2 。3 质量控制
16、4 ，6 ，7 】3 1 在文献索取阶段制定合适的检索策略，包括检索途径、检索工具、范围等，尽可能全面系统地收集发表的与未发表的、不同语种的非随机研究资料，以避免发表偏倚。3 2 在文献选择阶段严格按照制定的纳入标准和排除标准收集资料，同时列出被纳入和排除的文献并说明被排除的理由。3 3 数据提取包括接受治疗( 随机试验每组) 患者的数量，所给出的人口统计信息( 年龄、性别、种族) ，疾病的定义或分类，治疗方案，一随访期限以及评估的治疗指标等。3 4 在对文献进行质量评估从以下4 个基本方面来考虑：选择性偏倚的防止：非随机研究应检查组间可比性：除了所要研究的干预因素以外，其他处理两组一致；尽量避免存在排除偏倚( 即退出试验的情况两组没有系
