《保留胆囊手术适应证与手术术式的选择》由会员分享，可在线阅读，更多相关《保留胆囊手术适应证与手术术式的选择（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、中华普外科手术学杂志(电子版) 2008年 11月第 2卷 第 3期 Chin JOper Proc Gen Surg(ElectronicVersion), Nov 2 008 , Vol2 , No . 3?专家论坛?保留胆囊手术适应证与手术术式的选择刘衍民? ? 胆囊结石、 胆囊息肉是当今世界最常见的疾病之一, 对于胆囊疾病的外科治 疗, 人们争论已上百年。由于 Langenburch?温床学说 ?的影响, 胆囊切除一直被喻 为治疗这两种疾病的金标准。近十余年来腹腔镜技术的发展, 胆囊切除 ?轻而易 举 ?, 不少医生又把胆囊切除的适应证扩大了。据报道美国每年有 50万患者的 胆囊被切除
2、, 中国是人口大国, 我国胆囊切除的病例不可低估。由于胆囊切除术 后的副作用与并发症以及人们对胆囊功能的进一步认识; 由于近二十年来医学科 学技术的发展, 现代保留胆囊手术 (以下简称保胆手术 )技术的提高以及术后结 石复发率的降低 1; 由于微创内镜保胆取石 (摘息肉 )手术相对于传统的胆囊切 除或腹腔镜胆囊切除具有保留器官的完整、 手术更安全、 副作用并发症最少以及 机体免疫功能影响最小等明显优势, 近年来要求保胆的呼声越来越高, 我国开展 保胆手术的医院越来越多, 新一轮保胆手术和相关系列研究的热潮已经到来。胆 囊切除的适应证正被改写, 保胆手术的范围也在重新界定。但目前国内外都无统 一
3、标准。作者就保胆手术的适应证及术式选择作一探讨。 一、 保胆手术的适应证与禁忌证。 胆囊结石和胆囊息肉绝大多数为良性病变, 一种合理的术式或成功的治疗不 仅要满足患者清除结石与息肉的要求, 还要保证患者的安全、 机体功能的改善和 满足其更高的生活质量要求。保胆还是切胆, 其选择取决于胆囊的病变性质和程 度, 取决于胆囊内结石能否取净, 息肉样病变能否完全清除; 取决于胆囊有没有功 能以及所选择的治疗方法能否给患者带来更多的好处。保胆手术比切胆手术创 伤小, 适应证与切胆有明显区别。保胆强调胆囊有功能, 切胆的适应证则相反; 保 胆预防病变发展, 强调早期干预以保持胆囊功能。切胆的适应证要求有症
4、状、 息 肉足够大, 病变更严重, 保胆则不强求。无症状、 胆囊病变轻者保胆效果更好。治 疗方法的选择还取决于医院的条件与医生的技术, 没有快速病理诊断的基层医 院, 保胆摘息肉的手术难予开展。据上原则, 胆囊结石和胆囊息肉保胆手术的适 应证与禁忌证分述如下。 1 . 胆囊结石保胆手术适应证: ?有症状与无症状的单发或多发结石 胆囊切 除的实践中我们发现有症状的胆囊结石比无症状的患者术后感觉良好, 但保胆手 术正相反, 有症状的胆囊结石患者, 其胆囊功能多有一定影响, 保胆手术后患者的 感觉不如无症状者好。对于无症状并有良好功能的胆囊, 用微创方法清除结石,? ? 作者单位: 510230 广
5、州医学院第一附属医院微创外科中心? ? 通讯作者: 刘衍民, 电子邮箱: gzliuy m 21cn. com?259?中华普外科手术学杂志(电子版) 2008年 11月 第 2卷 第 3期 Chin JOperPr ocGen Surg (ElectronicVersion), Nov 2 008 , Vol2 , No . 3术后效果好, 对维护胆囊的功能更有意义。我们支持无症状的胆囊结石患者施行 微创保胆取石手术。 ? 胆囊功能好 B超、 口服胆囊造影或同位素检查, 脂肪餐后 (油煎鸡蛋 2个 ) 1 h胆囊收缩 1 /3以上。有条件可同时行胆囊收缩与浓缩功能 检查, 两种功能都好者手术
6、效果好。胆囊收缩功能分三级, 胆囊收缩 1/2以上为 良好, 1/3 1 /2为好, 1 /3以下为差。在实践中我们看到有时胆囊收缩功能检查 不能反映患者胆囊的真实功能状况, 因为脂肪餐的质量和数量、 脂肪餐后检查的 时间过早 (如 4 mm, 常常提 示胆囊炎、 胆囊壁水肿。这种胆囊功能多数不良。在这种状况下行保胆手术, 容 易出血与感染, 保胆效果欠佳。对于胆囊壁局限性增厚, 未能排除癌变者也不宜 保胆。 ?胆囊管、 胆总管通畅 在术中取石完毕后观察胆囊管开口有无胆汁进入, 以证明胆囊管是否通畅。修复胆囊小切口后作胆囊挤压试验, 如果 3 m in内胆囊 迅速充盈, 胆囊压力不断增加, 提
7、示胆总管不通畅, 必须于术中行床边胆囊造影加 以确认。 ?患者及其家属知情同意 保胆手术至今仍有争议 2, 保胆取石必须是 患者的愿望而且有严格的手术指征, 手术后还需接受医生长期的护胆指导。 有些老年或高危的胆囊结石患者难予耐受胆囊切除手术, 对这些患者即使胆 囊功能不良也可施行微创取石保留胆囊手术, 但其方法不同, 对这些患者施行的 是胆囊造瘘术, 与本文讨论的保胆概念也不同, 因为这种情况不属保胆范围, 而是 为保证患者的安全而采取的暂时性措施。患者病情好转后, 再予切除或行胆囊灭 活治疗。 禁忌证: ?没有功能或功能不良的胆囊, 如瓷化胆囊、 萎缩性胆囊、 化脓性坏 疽性胆囊炎; ?
8、合并或未排除胆囊癌; ?胆囊管或 /和胆总管阻塞, 不能及时解除; ?畸形胆囊, 如双胆囊、 中隔胆囊和小胆囊; ?胃大部分切除胃空肠吻合术后的胆 囊。 ?肝功能不良和糖尿病患者保胆手术要慎重。 2 . 胆囊息肉保胆手术适应证: 胆囊息肉又称胆囊息肉样病变, 病理诊断包含 多种病变: 胆固醇息肉、 炎症息肉、 腺瘤、 腺肌瘤、 腺瘤样增生、 炎症息肉、 平滑肌 瘤、 血管瘤、 胆囊癌、 腺瘤癌变等 3。自从 B超应用于临床以后, 胆囊息肉的诊断率明显增高。由于少数胆囊息肉可能为早期胆囊癌或可发生癌变, 而以往非胆囊 切除手术不能确定息肉的性质, 导致大量的胆囊息肉患者被迫切除胆囊。尽管教 科书
9、指引胆囊息肉患者胆囊切除的适应证以直径 1 c m 为标准 4, 但文献报道5 mm; ? 胆囊功能好, 脂 肪餐 (两个煎鸡蛋 )后 B超检查胆囊面积或体积缩小 ?1/3 ; ?快速病理切片检查 证实为良性息肉, 细胞增生不活跃; ?息肉摘除后胆囊内创面不出血。禁忌证: ? 胆囊功能差, 脂肪餐后 B超检查, 胆囊面积无明显缩小或口服胆囊造影不显影或 无明显收缩; ? 胆道阻塞或合并黄疸; ?快速病理检查息肉恶变或细胞增生活跃, 未排除癌变; ?胆囊内出血, 止血困难; ?息肉基底宽不能完全摘除。 二、 保胆手术术式 目前微创内镜保胆手术术式有多种, 主要有小切口内镜保胆取石 (或息肉摘 除
10、 )术、 腹腔镜辅助的小切口内镜保胆取石 (或息肉摘除 )术和完全腹腔镜内镜保 胆取石 (或息肉摘除 )术。保胆术式的选择根据不同个体、 不同医疗和技术条件 选择。为保证手术效果, 手术过程在胆囊作口、 取石和胆囊切口修复等操作都要 溶入微创的理念和有利于胆囊功能的维持与恢复的原则, 至少不能破坏或减弱其 功能。任何影响胆囊功能的术式方法都避免采用, 如胆囊造瘘引流术现代保胆取 石术已弃用, 因该方法导致胆囊底及周围的粘连, 影响胆囊收缩。另外, 粗暴的碎 石取石破坏胆囊粘膜容易引起胆囊内出血的操作方法也要避免。现代保胆术式 还要求确保胆路通畅、 确保手术安全、 确保取净结石 (或息肉 ),
11、并以镜下检查未 见任何碎片胆砂为标准。 1 . 小切口保胆取石 (息肉摘除 )术 适用于胆囊底位于肋弓下, 腹壁比较薄的 患者。这是国内应用最多历史最久的术式 1 , 5 -6。这种术式需 B超确定胆囊底位置, 可持续硬膜外麻醉, 肋缘下腹壁作口, 将胆囊底提到腹壁切口, 直视下取石或 摘除息肉。操作方便、 快捷、 腹腔内较少积液、 费用少。但肝和胆囊位置较高, 胆 囊底位于肋弓内者, 操作困难。切口较大, 对患者损伤多。有时牵拉过度, 可引起 胆囊床撕裂出血。 2 . 腹腔镜辅助的小切口保胆取石术 适用范围如上, 但术前无需行胆囊底 B 超定位。在腹腔镜下找到胆囊, 确定胆囊底的腹壁投影与入
12、口, 操作如上。其优 点是一旦发现胆囊底位置高, 在肋弓之内, 可即转为完全腹腔镜内镜保胆取石术。 缺点是患者需作气腹与全身麻醉, 费用稍增加。 3 . 完全腹腔镜下保胆取石术 是保胆术式的新进展, 适用于任何位置的胆囊, 无论结石大小、 多少, 适应范围最广。全部操作在腹腔镜下进行, 通过 5 mm鞘管, 用硬性腔镜操作, 腹壁伤口最小。结石从隐蔽的脐窝伤口取出, 美容效果最好。 但对医生的腹腔镜技术要求较高, 需镜下缝合修复胆囊切口。需全身麻醉, 费用?261?中华普外科手术学杂志(电子版) 2008年 11月 第 2卷 第 3期 Chin JOperPr ocGen Surg (Elec
13、tronicVersion), Nov 2 008 , Vol2 , No . 3最高。 三、 重视保胆术后的 ?护胆工程 ? 取石、 摘除息肉是保胆的一小部分, 要真正保住胆囊, 必须预防结石或息肉的 复发, 而术后保护胆囊功能与促进胆囊功能的恢复 (简称护胆 )是避免术后结石、 息肉复发的重要措施, 是一个需长期坚持的系统工程 7。结石形成的原因是复杂的, 息肉的病理性质不一, 医生必须根据自己的医学知识和不同患者的病史、 生 活饮食习惯、 结石的性质成份、 患者的血脂、 血糖和肝功能评估不同个体结石形成 的可能原因, 指导患者术后护胆, 包括改变术前不良的生活习惯和饮食结构, 必要 时给
14、予药物和物理治疗, 改善胆囊功能, 避免结石复发。 胆囊是人体内一个有用的器官, 保留胆囊的研究是对人类健康有益的探讨, 努力保护胆囊功能, 降低复发率是我们面临的主要任务和研究热点。参? 考? 文 ? 献 1 张宝善. 内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石. 中国内镜杂志, 2002, 8( 7): 1 -4. 2 王丽云, 郑民华, 刘衍民. 胆囊结石是保胆还是切胆. 大众医学, 2007, 10: 14. 3 张宝善. 内镜微创保胆治疗胆囊息肉. 中国内镜杂志, 2002, 8(3): 1 -7. 4 吴在德, 吴肇汉主编. 外科学. 6版. 北京: 人民卫生出版社, 2003: 586. 5 李虎城, 许红兵, 萧荫祺, 等. 经皮胆囊息肉摘除术 42例. 世界华人消化杂志, 1998 , 6 : 544. 6 刘国礼主编. 现代微创外科学. 1版. 北京: 科学出版社, 2003: 169. 7 刘衍民, 文辉清. 目前保留胆囊手术的几个问题. 中华外科杂志, 2008, 46 : 721-723.(收稿日期: 2008 -07-06) (本文编辑: 白 ? 雪 )? 刘衍民. 保留胆囊手术适应证与手术术式的选择 J/CD. 中华普外科手术学杂志: 电子版, 2008 , 2( 3): 259 -262 .?262?
