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1、中国修复重建外科杂志2008年9月第22卷第9期1151自发性食管破裂的早期诊断与治疗王启 刘延风 任清泉 许瑞彬 杨扬【摘 要】 目的 总结自发性食管破裂的早期诊断、 治疗方法及临床疗效。 方法 2004 年 1 月2006 年 6 月，收治 15 例自发性食管破裂男性患者。年龄 38 56 岁， 平均 46 岁。发病至确诊时间为 6 72 h， 其中 24 h 手术者 4 例。术前禁饮食、 插胃管、 纠正电解质达平衡及支持治疗。术中首先采用生理盐水、 替硝唑反复冲洗胸腔。8 例食管破裂 24 h、 胸腔污染严重、 破口长度 6 cm作者单位： 延安大学附属医院胸心外科 （陕西延安， 716
2、000）通讯作者： 王启， 副主任医师， 研究方向： 食管、 肺疾病的外科治疗，E-mail: 或水肿明显者行食管切除、 食管胃吻合术 （弓下 2 例、弓上 4 例） ， 并留置胃、 十二指肠营养管。术后抗感染及营养支持治疗。胸腔引流管放置 4 7 d， 术后 10 13 d 恢复进食。2 结果 14 例术后顺利恢复， 切口均期愈合。患者住院11 18 d， 无手术死亡、 吻合口瘘和其他并发症发生。2 例术后 2 个月出现吻合口轻度狭窄 （0.6 0.8 cm） ，仅进流食， 经胃镜直视下行球囊扩张后缓解。14 例术后获随访， 随访时间 6 个月 2 年。无进食困难及哽咽不适。行上消化道碘化油
3、造影示吻合口通畅， 食管无扩张； 患者消化功能良好。3 讨论 食管腔内压的突然增强是自发性食管破裂的主要原因。大量饮酒及暴食引起剧烈呕吐使腹压增高， 迫使大量胃内容物涌向食管， 食管内高压与胸腔内负压突然增大产生更大的压力梯度造成食管破裂。其特有的病理改变为食管全层纵形破裂， 以下段食管多见。破口长度多在 4 7 cm， 可在食管的左侧或右侧壁， 黏膜层破裂长度可大于肌层， 因化学性、 细菌性纵隔炎或胸膜炎病情很快恶化， 可在发病后 12 24 h 死亡4。本组食管破裂的部位在中下段或下段， 呈纵形撕裂伤状， 破口多不整齐， 长 4 12 cm， 与文献报道基本一致4。早期诊断是降低患者死亡率
4、的关键之一， 但早期诊断常较困难， 误诊率极高5， 易误诊为冠心病、 肺动脉栓塞、 自发性液气胸、 消化性溃疡穿孔等。本组患者曾被误诊为胃溃疡穿孔 1 例、 自发性液气胸 2 例、 心绞Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, September 2008, Vol. 22, No.91152痛 1 例， 误诊率达 26.7%。大量饮酒或暴食后呕吐加上腹受压或跌伤为最多见诱因。发病后多数有不同程度胸痛、 呕吐、 上腹痛、 胸闷、 气短及颈部皮下气肿。胸部 X 线片均表现为液气胸、 纵隔气肿或液平面， 发病时间短时首次 X
5、 线检查多为正常。本组 6 例经口服碘化油、 泛影葡胺可吸收液体造影剂明确破口的部位、 大小； 8 例胸部 CT 可见纵隔气肿或胸腔积液。正确的治疗是提高疗效、 降低死亡率。手术是自发性食管破裂的首选方法， 原则是尽快清除感染源， 充分冲洗纵隔、 胸腔， 减少感染扩散。强调尽早手术， 即使患者一般情况差、 甚至合并休克也并非手术禁忌证。若不及时手术， 患者短期内可出现主要脏器功能紊乱，甚至中毒死亡。目前术式的选择尚存争议。我们认为， 对于发病 24 h 以内仅破入一侧胸腔的患者， 经单侧开胸直接修补， 内层用可吸收缝线， 无需食管切除与重建， 保存消化道的正常生理结构， 是较理想的手术；发病超
6、过 24 h， 感染较重、 水肿明显或裂口较长， 周围组织坏死严重， 食管直接修补后， 发生吻合口瘘的几率非常大6， 宜行食管切除重建术。无论是破入左、 右侧或双侧胸腔手术均应选择经左胸入路。尽管破裂段切除、 食管胃吻合术改变了消化道正常解剖和生理功能，可能造成术后返流、 吻合口狭窄、 消化功能紊乱等并发症， 影响患者生活质量， 但仍主张有条件者均应一期行消化道重建， 因为引流、 冲洗等姑息治疗可能增加感染、 并发症及死亡发生率， 且病程延长亦增加患者经济负担。修补术中用大量生理盐水、 替硝唑彻底冲洗胸腔、 纵隔创面， 完全切除坏死组织， 采用分层缝合。黏膜层破口往往较肌层裂口大， 必须寻找破
7、口上下角， 保证缝合完全， 并用带蒂胸膜片包绕裂口， 喷洒生物蛋白胶。近年来有报道对于早期破口小、 纵隔胸腔污染不重、 年老体弱、 心肺功能不全的患者， 选用胸腔镜行直接修补7。采用内支架治疗， 其效果有待进一步探讨。自发性食管破裂虽为急诊手术， 但术前准备十分重要。术前、 术后留置胃管； 若行食管胃吻合术， 术中置十二指肠营养管； 尽早给予静脉高营养及肠内营养治疗； 保证胸腔引流管及胃管引流通畅， 使用大剂量抗生素； 同时注意预防水电解质紊乱。以上均是保证手术成功的重要措施。4 参考文献1 王云杰, 刘锟, 程庆书, 等. 自发性食管破裂急腹症中罕见而不可忽视的鉴别诊断之一. 中华胸心血管外
8、科杂志, 2000, 16(4): 249-250. 2 张建刚, 任庆锁, 刘介平, 等. 自发性食管破裂超过72 h的诊治体会. 中华胸心血管外科杂志, 2000, 16(4): 251. 3 Jougon J, Mc Bride T, Delcambre F, et al. Primary esophageal repair for Boerhaaves syndrome whatever the free interval between perfora-tion and treatment. Eur J Cardiothorac Surg, 2004, 25(4): 475-479.
9、 4 黄孝迈, 秦文瀚, 孙玉鹗. 现代胸外科学. 2版. 北京: 人民军医出版社, 1997: 467-468. 5 Hanyu N, Furukawa Y, Yanaga K. Etiology, diagnosis and treatment of spontaneous esophageal rupture. Nippon Geka Gakkai Zasshi, 2003, 104(9): 606-610. 6 Keum DY, Park CK, Park KS. Clinical analysis of prognosis in spon-taneous esophageal rupture. Korean J Gstroenterol, 2005, 45(3): 169-173. 7 陈苏峰, 单根法, 钟竑, 等. 胸腔镜辅助治疗早期食管破裂. 中华胸心血管外科杂志, 2006, 22(6): 371. （收稿： 2008-01-14 修回： 2008-03-07）（本文编辑： 王雁）广告目次中国修复重建外科杂志 封二上海瑞邦生物材料有限公司 插页1山西奥瑞生物材料有限公司 插页2上海其胜生物制剂有限公司插页3、 封三山东福瑞达医药集团公司 插页 5、 封底北京大清生物技术有限公司 插页6
