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1、个案随访表个案随访表卡片编号： 调查表编号： 随访状态：随访(第_次) (当前是否羁押： 是 否) 失访（原因：外出 拒绝随访 羁押 转入时地址不详.此次随访结束）查无此人（以后无需随访）患者姓名： (患儿家长姓名： ) 身份证号： 性别：男 女联系电话： 现住地址(详填)： _省_市_县_乡(镇、街道)_村_(门牌号)是否已死亡： 是（死亡日期： _年_月_日） 否（跳至下一栏）死亡时病程阶段： 艾滋病病毒感染者 艾滋病病人主要死因： 艾滋病 自杀 吸毒过量 其他 (请注明) （死亡个案随访到此结束）（死亡个案随访到此结束）过去 6 个月有无以下临床表现(可多选)： 无不适临床表现原因不明发
2、热持续 1 个月及以上原因不明腹泻持续 1 个月及以上最近 3 个月内体重下降 10%以上成人鹅口疮反复发作的单纯疱疹半年内活动性肺结核或/和肺外结核咳嗽、咳痰持续 1 个月及以上 其他艾滋病相关性疾病_病程阶段： 艾滋病病毒感染者 艾滋病病人（艾滋病确诊日期：_年_月_日）当前配偶/固定性伴感染状况：无配偶/固定性伴 未查/不详 阴性 阳性 检测结果不确定若当前配偶/固定性伴感染状况为阳性,其卡片编号为：子女检测状况：子女数_（其中阳性_人，阴性_人,检测结果不确定_人,未査/不详_人）现在是否为同伴教育员： 是 否过去 3 个月，是否每次发生性行为都用安全套： 是 否 未发生性行为如果回答
3、“否” ，在最近 3 个月有_人与您有过性行为？ 过去 3 个月，是否共用过注射器注射毒品： 是 否 无注射吸毒行为如果回答“是” ，在最近 3 个月有_人与您共用过注射器？ 过去 3 个月，是否参加针具交换： 是 否 无注射吸毒行为如果回答“是” ，在最近 3 个月交出针具_支/换回针具_支？目前是否接受社区美沙酮维持治疗：是（社区美沙酮维持治疗编号: ） 否若为育龄妇女，目前为 孕期 产后 非以上 2 种情况若在“孕期”或“产后” ，在孕期、产时、产后是否为预防母婴传播服用抗病毒治疗药物？ 是 否 过去 6 个月您或您的家庭是否获得过来自亲戚、朋友以外的其他组织或个人的关怀、支持和服务：宣
4、传咨询（宣传材料、咨询服务）： 是（获得安全套_个/获得宣传材料_份） 否药物提供（提供抗机会性感染药物）：是 否关怀救助（经济支持、生活帮助）： 是 否过去 6 个月是否接受过结核病筛查：是（肺结核 肺外结核 未患结核 结果不清楚 ） 否目前是否接受抗病毒治疗： 是（抗病毒治疗编号：） 否自上次随访以来，做过 CD4+检测_次（最近一次 CD4+检测结果：_个/l；检测日期：_年_月_日）随访执行单位_随访责任人：_随访日期：_年_月_日备注：结核病可疑症状筛查问卷病人姓名性别年龄联系电话住址最近是否出现下列情况：1咳嗽、咳痰持续2周以上是否2反复咳出的痰中带血是否3反复发热持续 2 周以上是否4夜间经常出汗是否5无法解释的体重明显下降是否6经常容易疲劳或呼吸短促是否7淋巴结肿大是否医生签字：日期： 年 月 日注意： 1.对近期与肺结核病人密切接触的艾滋病病毒感染者和病人，要重点关注是否出现上述症状。2.如果出现上述 1 个或多个症状（筛查阳性），立即转介结核可疑症状者本人或转送其痰标本到结核病防治机构接受进一步检查。
