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1、因低表达的患者, 本研究结果显示 AML患者 MDR1基因表达阳性的患者其预后可以有很大不同, 实时荧光定量 PCR方法能更准确定量检测 MDR1基因表达水平, 更适于 AML患者预后判断、 早期预测难治及指导个体化治疗。参考文献 1 DAN I ELA D, ANGELA M, MAR I AGRAZI A M,et a. l P- glyco -protein ,ung resistance- related protein and multidrug resistanceassociated protein in denovo adult acute lymphoblastic leuk
2、emia J. Br JHaemato, l 2002 , 116( 3): 519- 527 . 2 H I ROSEM, HOSOIE, HAMANO S ,et a.l M ultidrug resistancein hematologicalmalignancy J.JM ed Inves,t 2003 ,50 ( 3-4): 126- 135 . 3 OLESEN LH, NORGAARD JM, PALLISGAARD N, et a.l V al- idation and clinical i mplication of aquantitative real- ti me PCR
3、 de -ter m ination of MDR1 gene expression :comparison w ith semi-quantitative PCR in 101 patientsw ith acutemyeloid leukem ia J.Eur JHaemato,l 2003, 70( 5):296- 303 . 4 李拴明, 叶芳, 郭宏锋, 等. 急性白血病中 MDR1 、 MRP和 Fas表达及其临床意义 J. 免疫学杂志,2006, 22( 3): 311-313 . 5 徐兵, 胡成, 缪旭东, 等. 106例成人急性白血病流式细胞术免疫分型分析 J. 第一军医大
4、学学报, 2003 ,23( 10):1 043- 1 046.(收稿日期: 2007- 01- 18 编辑: 王冰 )* 广东省医学科科学技术研究基金资助项目(编号: 2005B36001013)纤维支气管镜在新生儿呼吸道疾病的临床应用*蒙来成 刘兴丽 邓红丽广东省佛山市顺德区第一人民医院儿科 ( 528300)=摘要 目的 评价纤维支气管镜 (纤支镜 )在新生儿呼吸道疾病的临床应用。方法 对 12例纤支镜检查新生儿进行前瞻性研究, 适应证包括: 支气管肺泡灌洗液 ( BALF)病原学检查 10例, 气管分泌物清理 2例。结果 12例新生儿顺利完成纤支镜检查, 其中 N I CU患儿 10例
5、 ( 8313% ), 全部治愈。BALF培养阳性 5例, 其中 4例因此改变治疗方案。并发症 11例, 发生率为 92% , 全部为低氧血症及高碳酸血症, 其中合并呼吸道出血 2例 ( 1617% ), 术后心衰 1例 ( 813% )。当镜端达声门以下时, 出现紫绀, 经皮血氧饱和度 ( SpO2)明显下降 (P 纤维支气管镜检查 新生儿 呼吸道疾病纤支镜大小及结构不断改进, 在儿科临床的应用 越来越普遍。在国外, 纤支镜在新生儿的应用已经比较广泛, 但国内相关报道仍然较少。我院从 2005年 11月开始对纤支镜检查新生儿进行前瞻性研究, 至今共完成了 12例, 现总结报告如下。1 资料与
6、方法1. 1 一般资料 本组男 9例, 女 3例; 足月儿 9例, 早产儿 3例, 年龄 8 27 d, 平均孕周 37+ 6周, 最小 34周;体重 2105 4139 kg , 平均体重 2199 kg 。原发病: 新生儿肺炎 10例, 新生儿奶汁吸入综合征 1例, 新生儿胎粪吸入综合征 1例; 合并症:新生儿 I型呼吸衰竭 2例,型呼吸衰竭 4例, 先天性心脏病 4例, 先天性腹裂术 后 1例。胸片肺部片状阴影 8例, 其中 2例肺实变。检查前头罩吸氧 3例。1. 2 纤支镜检查适应证 支气管肺泡灌洗液病原学检查 10例 ( 8313% ), 其中新生儿肺炎治疗无好转行病 原学检查 7例
7、, 肺炎合并肺实变 2例; 气管分泌物清理2例。 113 方法 检查前准备: 放置动脉留置针, 纤支镜检查全程予 SpO2及心电监测。记录纤支镜检查前后的呼吸、 脉搏、 血压及各种并发症。检查前后查 X线胸片。使用小儿标准纤支镜, 直径 316 mm, 型号 OLYM-PUS BF TYPE 3C40。检查后送 N ICU 监护, 并予头罩吸氧。 镇静麻醉: 应用咪唑安定 0105 011 mg /kg及 2%利多卡因。 通气管理: 纤支镜从鼻腔进至声门前均予鼻导管吸氧。达气管隆突后, 给予气管内PSV, 方法是, 用塑料管做成 Y 型的简易装置, 分别连接纤支镜吸引孔和氧源, 另一端插入 1
8、5 25 c m 深的水中, 用左手食指按压吸引阀, 频率为 40次 /m in左右,即可进行气管内 PSV。通过三通管进行负压吸引与气管内 PSV的转换。 分别在开始检查前、 纤支镜通过 声门前、 纤 支镜退出 气管前及 纤支镜检 查后 20 30 m in四个时段, 抽取动脉血标本送检血气分析, 并记录各时段 SpO2。以检查前动脉血 PaO2, PaCO2, pH 值及 SpO2作为基线, 其余各时段值与基线比较。因为纤支镜通过声门后至气管隆突的时间很短, 难以取动脉#724#GuangdongM edical Journal May . 2007, Vo. l 28 , No. 5血样
9、本, 此时观察患儿发绀情况及记录 SpO2, 该时段的 SpO2与其前后各时段进行比较。114 统计学方法 所有数值应用 M icrosoft O ffice Ex -cel ( 2003) 工具栏中 /数据分析 0进行 t检验。 PaCO2及 Pa O2值首先用 F 检验, 判定两样本的方差是否相 同, 然后再选择双样本等方差段设检验或双样本异方差假设检验; 纤支镜检查前后收缩压、 舒张压、 呼吸、 脉搏及 SpO2采用成对双样本均值分析。2 结果12例新生儿顺利完成了纤支镜检查, 属 NICU 病例占 10例 ( 8313% ), 其中合并呼吸衰竭 6例 ( 50% ), 先天性心脏病 4
10、例, 先天性腹裂术后 1例。支气管肺泡灌洗液结果培养阳性 5例。纤支镜并发症发生率为 92% ( 11例 )。均为低氧血症及高碳酸血症, 其中合并 X线胸片肺部阴影扩大3例 ( 25% ), 呼吸道轻微出血 2例 ( 1617% ), 1例先天 性心脏病合并新生儿感染性肺炎、 型呼吸衰竭, 胸片示右上肺大片实变影, 检查后出现充血性心力衰竭。无气胸、 感染加重等并发症。 1例充血性心力衰竭经应用西地兰及利尿剂后得以控制; 呼吸道出血及肺部阴影扩大未予处理; 1例呼吸抑制新生儿经物理刺激 及面罩加压吸氧后很快好转, 并能顺利完成检查。血气变化: 纤支镜通过声门前 SpO2、 PaCO2、 PaO
11、2与开始检查前无明显差异, 但当通过声门以后, 有 11例 ( 92% )出现紫绀, SpO2明显降低 ( P 0105)。纤支镜通过声门后至检查结束, PaCO2明显 升高 ( P 0. 05收缩压 (mmHg)76? 473? 51 . 77 0. 05舒张压 (mmHg)35? 532? 90 . 59 0. 05准备呼吸机辅助呼吸, 但检查后因病情改善而不需上呼吸机。 12例新生儿均治愈出院。3 讨论本文结果表明, 与检查前相比, 检查后气促明显改善, 其中 3例经纤支镜检查后, 气促明显改善, 血气分析显示 型呼吸衰竭明显好转, 检查前准备呼吸机辅助呼吸, 但检查后因病情改善而不需上
12、呼吸机, 原因可能是清理了呼吸道分泌物, 改善了通气有关。与气管 分泌物比较, BALF培养具有明显的优势, 可减少抗生素的使用, 并降低病死率1, 降低因气管细菌定植而导致的误治, 为正确使用抗菌素提供依据 2。本组 10例BALF培养阳性率为 50% ( 5例 ), 临床医师为此而改变治疗方案者 4例, 治疗后病情均得以改善, 而阴性检 查结果也可以给临床诊疗提供重要的线索, 停止或降级抗生素治疗。 12例新生儿均治愈出院。纤支镜并发症的发生率, 各家报道不一, JOHN等 3报道 33例 6个月以下小儿纤支镜检查, 有 8例出现并发症, 其中最多见的是低氧血症, 占 5613%, 而DA
13、N等 4报道了 100例包括最小年龄仅 2 d新生儿在内的纤支镜检查, 没有发现低氧血症。本组新生儿纤支镜检查中, 并发症发生率为 92%, 发生率差异如此之大, 主要原因是研究对象及通气技术不同所致。本组新生儿属重症新生儿占 8313%, 合并呼吸衰竭者占50%, 以及合并先天性心脏病和外科手术后、 体重小、胎龄小等多种病理因素, 这是并发症发生率高的原因。 3例 X线胸片肺部阴影扩大, 考虑与支气管肺泡灌洗术应用生理盐水有关, 没有出现气促、 紫绀加重等症状; 2例呼吸道出血, 出血程度轻微, 均不需特殊处理,病情均逐渐好转。本组新生儿主要的并发症是低氧血症及高碳酸血症, 其发病机 制是
14、气 管阻塞: 新 生儿气管 直径为( 4189 ? 0153) mm 5, 我院使用的纤支镜先端部直径是 316 mm, 阻塞了气管的大部分, 增加了气道的阻力,当纤支镜进入声门后, 出现潮气量、 平静呼气峰流速及平静吸气峰流速的明显降低 6, 故产生高碳酸血症及低氧血症; 呼吸抑制: 本组新生儿检查前合并多种病理因素, 当气道被这些因素及纤支镜操作本身损害时, 镇静剂的任何抑制效应都是难以承受的 7, 新生儿对镇静剂的呼吸抑制作用更加敏感 3。 SOONG 等 8报道 40例新生儿纤支镜检查中, 镜端自鼻腔到通过声门前即出现低氧血症和高碳酸血症。本组病例中, 除 1#725#广东医学 200
15、7年 5月 第 28卷第 5期例在纤支镜检查前出现低氧血症之外, 其余 11例都是镜端在声带以下时发生的, 这两组病例并发症发生时机的差异, 提示纤支镜检查新生儿低氧血症及高碳酸 血症的发生, 不排除呼吸抑制所起的作用。小儿纤支镜检查中常用的通气技术有以下几种:面罩、 鼻喉管、 喉罩、 气管插管, 各有优缺点 4。有人通过细小导管直接进行气管内给氧, 可确保新生儿正常 氧合 8。TRACHSEL等 6应用喉罩进行持续呼吸道正压通气 ( CPAP), 几乎可完全防止纤支镜通过声门后发生的肺功能改变, 也有人经喉罩进行 PSV 7, 但喉罩具有限制了纤支镜的大小, 也不能评估上呼吸道等缺 点 4。
16、本文通过 Y型简易装置, 可有效地进行气管内PSV, 可避免喉罩 PSV的缺点, 通过左手食指按压吸引阀, 控制呼吸频率, 通过调整装置在水中的深度即可控制压力的大小, 既可克服呼吸道增加的阻力, 也可避免 压力过大产生的气压伤。纤支镜检查小儿, 与 CPAP比较, PSV 可明显降低呼气末二氧化碳浓度、 降低呼吸频率、 减少呼吸功、 降低压力时间乘积、 降低 D食管压力、 降低吸气时间比, 并增加呼气潮气量, 而对 SpO2、 呼吸驱动力、 平均动脉压、 心率的影响则没有差异, 因此 PSV更能改善气体交换, 减少呼吸功, DAN等 4在100例包括新生儿在内的纤支镜检查, 应用 PSV 成功地防止了低氧血症的发生, 本文显示气管内 PSV 可有 效地纠正纤支镜检查新生儿低氧血症, 避免病情恶化,对维持新生儿正常的氧合具有重要的意义。可见, 在新生儿 (甚至重症新生儿 )呼吸道疾病,纤支镜检查是一项安全而重要
