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1、別記第三十号二様式（第二十一条関係）申請人等作成用 日本国政府法務省 For applicant, part1Ministry of Justice,Government of Japan入国管理局長殿 To the Director General ofRegional Immigration Bureau 出入国管理及難民認定法第条第項規定基，次在留期間更新申請。 Pursuant to the provisions of Article 21, Paragraph 2 of the Immigration-Control and Refugee-Recognition Act, I he
2、reby apply for extension of period of stay.1 国 籍2 生年月日年月日 NationalityDate of birthYearDay Family nameGiven name 3 氏 名（漢字） Name in English 4 性 別男 女5 出生地6 配偶者有無 SexMale/FemalePlace of birthMarital status 7 職 業8 本国居住地 OccupationHome town/city 9 日本居住地 Address in Japan 電話番号携帯電話番号 Telephone No.Cellular ph
3、one No. 10 旅券 (1)番 号(2)有効期限年月日 PassportNumberDate of expirationYearDay 11 現有在留資格在留期間 Status of residencePeriod of stay 在留期限年月日 Date of expirationYearDay 12 外国人登録証明書番号 Alien registration certificate number 13 希望在留期間（審査結果希望期間場合。） Desired length of extension( It may not be as desired after examination.
4、) 14 更新理由 Reason for extension 15 犯罪理由処分受有無（日本国外含。）Criminal record (in Japan / overseas) 有 （具体的内容） 無 Yes (Detail:) / No 16 在日親族（父母配偶者子兄弟姉妹）及同居者 Family in Japan(Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents（注） 裏面参照上，申請必要書類作成下。 Note : Please fill in forms required f
5、or application. (See notes on reverse side.)Yes / NoYes / No勤務先通学先Relationship同居MonthMonth（英字） Name in Chinese characterMarried / Single有 無Month外 国 人 登 録 証 明 書 番 号NameDate of birthNationalityResiding with applicant or notPlace of employment/ schoolAlien registration certificate number Yes / No在 留 期
6、間 更 新 許 可 申 請 書続柄氏名生年 月日国 籍APPLICATION FOR EXTENSION OF PERIOD OF STAYYes / No Yes / No Yes / No Yes / No申請人等作成用 （留学） For applicant, part 2 P (“Student“)在留期間更新在留資格変更用 For extension or change of status 17 通学先Place of study (1)名 称 Name of school (2)所在地(3)電話番号 AddressTelephone No. （18及19在留資格変更許可申請又進学若転
7、学場合記入） (Fill in 18 and 19 in case of applying for a change of status, going to a higher school or changing your school) 18 修学年数 （小学校最終学歴）年 Total period of education (from elementary school to last institution of education)Years 19 最終学歴 （又在学中学校）Education (last school or institution) or present school
8、 (1)在籍状況 卒業 在学中 休学中 中退 Registered enrollmentGraduatedIn schoolTemporary absenceWithdrawal 大学院 （博士） 大学院 （修士） 大学 短期大学 専門学校 DoctorMasterBachelorJunior collegeCollege of technology 高等学校 中学校 他 （） Senior high schoolJunior high schoolOthers (2)学校名(3)卒業又卒業見込年月年 Name of the schoolYear 20 日本語能力（専修学校又各種学校日本語教育
9、以外教育受場合記入）【級合格】【点】 Japanese language proficiency test 【passed Level】Examination for Japanese University (EJU) (except writing)points 】 BJT日本語能力 【点】 BJT Business Japanese Proficiency Test【points】 日本語教育受教育機関及期間Organization and period to have received Japanese language education 機関名 Organization 期間：年月年
10、月 Period: fromYearMonthYearMonth 他： Others:21 日本語学習歴 （高等学校教育受場合記入） Japanese education history (Fill in the following when you study in high school) 日本語教育又日本語教育受教育機関及期間 Organization and period to have received Japanese language education / received education by Japanese language 機関名 Organization 期間：年
11、月年月 PeriodfromYearMonthYearMonth 22 滞在費支弁方法等Method of support to meet the expenses while in Japan (1)支弁方法及月平均支弁額Method of support and an amount of support per month (average) 本人負担円 外国送金円 SelfYenRemittance from abroadYen 外国携行円 （携行者携行時期） Carrying from abroadYen（WhoWhen） 在日経費支弁者負担円 奨学金円 Supporter in Ja
12、panYenScholarshipYen 他円 OthersYen (2)経費支弁者Supporter 氏 名 Name 住 所電話番号 AddressTelephone No. 職業 （勤務先名称）電話番号 Occupation (place of employment)Telephone No. 年 収円 Annual incomeYento月 Month toJapanese language ability (Fill in the followings when you study at advanced vocational school or vocational school
13、(except Japanese language)Date of graduation or expected graduation日本語能力試験日本留学試験（読解聴解聴読解合計点）申請人等作成用 （留学） For applicant, part 3 P (“Student“)在留期間更新在留資格変更用 For extension or change of status (3)申請人関係（上記(1)外国送金，外国携行又在日経費支弁者負担選択場合記入） Relationship with the applicant (check one of the followings when your
14、answer to the question 22 (1) is remittance from abroad, carrying from abroad or supporter in Japan) 夫 妻 父 母 祖父 祖母 養父 養母 HusbandWifeFatherMotherGrandfatherGrandmotherFoster fatherFoster mother 兄弟姉妹 叔父 （伯父）叔母（伯母） 受入教育機関 友人知人 Brother / SisterUncle / AuntEducational instituteFriend / Acquaintance 友人知人親
15、族 取引関係者現地企業等職員 Relative of friend / acquaintanceBusiness connection / Personnel of local enterprise 取引関係者現地企業等職員親族 他 （） Relative of business connection / personnel of local enterpriseOthers (4)奨学金支給機関 （上記(1)奨学金選択場合記入） Organization which provide scholarship (check one of the followings when your answer to the question 22(1) is scholarship) 外国政府 日本国政府 地方自治体 Foreign governmentJapanese governmentLocal government 公益社団法人又公益財団法人） 他 （） Public interest incorporated association or public i
