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1、特种设备作业人员考试申请表申请人姓名性别通信地址文化程度邮政编码身份证号联系电话照片申请考核 作业种类申请考核 作业项目类别: 级别：用人单位单位联系人单位地址联系电话是否委托考试机构办理取证手续：是 否工作简历培训情况用人单位 意 见申请人身体状况是否适应所申请考核作业项目的需要： 适应 不适应 申请人是否经过安全教育和培训： 是 否 申请人是否有 3 个月以上申请考核作业项目的实习经历： 是 否 (公章) 年 月 日考试机构 意 见申请人是否符合规定申报条件： 符合 不符合 考试结果： 合格 不合格 其中：理论成绩 分实践成绩 合格 不合格 结论：符合发证条件 不符合发证条件 （盖章） 年
2、 月 日相关材料身份证（复印件，1 份） 1 寸正面免冠照片（3 张） 毕业证书（复印件）或者学历证明（1 份） 其他 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质子内容的真实性负责 申请人（签字）： 日期：特种设备作业人员复审申请表特种设备作业人员复审申请表申请人姓名性别文化程度邮政编码通信地址身份证号联系电话照片申请复审 作业种类申请复审 作业项目类别: 级别：证书编号发证日期是否申请延长下次复审期限： 是 否 是否委托考试机构办理复审手续： 是 否用人单位单位联系人单位地址联系电话工作简历培训情况用人单位意 见（注）申请人身体状况是否适应所申请考核作业项目的需要：适应 不适应申请人是否经过安全教育和培训：是 否申请人是否有违规违法等不良记录：有 无 (公章) 年 月 日复审材料申请人是否符合规定申报条件：符合 不符合安全法规培训教育情况：合格 不合格结论： 合格 不合格（盖章） 年 月 日注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
