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1、打印病历内容及要求打印病历内容及要求1打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如 Word 文档、WPS 文档等)。2打印病历应当按照卫生部(病历书写规范的内容录人并及时及时打印，由相应医务人员手写签名。3医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。4打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录人打印并签并签名的病历不得修改名的病历不得修改。入院记录示例入院记录示例(一)内科入院记录示例入 院 记 录姓名:林 xx 出生地:济南市长清区性别:男 职业:退休工人年龄:68 岁 入院口期: 2010 -03 -02，14:0
2、0民族:汉族 记录日期: 2010 -03 -02，16:20婚姻:已婚 病史陈述者:患者本人主诉:反复咳嗽、咳痰 22 年，伴心慌、气急 2 年，加重半月。现病史:患者自 1988 年起，无明显诱因的出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作 2 3 次，每次发作持续 710 天，经“红霉素” 、“咳必清”等药治疗可好转。1999 年以来，咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续 3 个月以上，早晚尤剧，每日痰量 1020m1，为白色泡沫样，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎” 、 “肺气肿” ，经常不规律服用止咳、
3、祛痰、平喘药，效果尚可。2 年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。有时伴有发热，多在 38左右，不伴有盗汗，每日痰量 5060ml,急性加重时痰量可增至 100m1 左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。曾在本市 xx 医院住院 3 次，均诊断为“慢性支气管炎” 、 “肺气肿” 、 “肺心病” 。经“青霉素” 、 “氨茶碱” 、 “氨苯蝶啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。但出院后，日常生活不能完全自理。半月前受凉后，上述症状再次加重，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻，尿量减少。当地医院
4、经“青霉素” 、“消咳喘”等药治疗(具体剂量不详)，病情未见好转，遂来我院就诊。门诊检查:血常规:白细胞 11X 109/L，中性 80%。X 线胸片:两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径 18mm，心影大小正常。影像学诊断:慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作” 、“肺心病”收人院。本次发病以来，精神差、饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。既往史:平素身体较差。幼年曾患“麻疹” 、 “水痘” 、 “流脑” 、 “流腮”等传染病。无高血压、冠心病和糖尿病史，无重大外伤及手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不洋。个人史:
5、生于原籍，无长期外地居住史。吸烟 40 年，每天 10 支左右;2004年已戒烟。无饮酒嗜好。车间工人，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。23 岁结婚，育有 1 子 2 女，家人均身体健康。家族史:父于 1973 年病故，死因不明。母于 1985 年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传倾向的疾病。体体 格格 检检 查查T 36 P 100 次/分 R 32 次/分 BP 90/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神烦躁，取半卧位，呼吸困难，查体欠合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿，球结膜轻度水肿，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻无
6、畸形，通气良好。外耳道无脓性分泌物。口唇发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部充血。颈部活动自如，无颈静脉怒张，气管居中。桶状胸，肋间隙增宽，吸气时呈“三凹征” 。双侧呼吸运动对称，节律规则。触诊未触及胸膜摩擦感及握雪感，语音震颤对称。叩诊呈过清音。听诊双肺呼吸音减弱，呼气音延长，双上肺可闻及大量干性啰音，双肺底可闻及细湿啰音。心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率 100 次/分，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋缘下3cm，剑突下 5cm，质韧，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。移动性浊音( - )。肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器
7、未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢膝关节下呈凹陷性水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟健反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。辅辅 助助 检检 查查2010-03-02 血常规:白细胞 11 x 109/L，中性 80%,红细胞 4.8 x 1 1012/L，血红蛋白 156g/L，血小板 411 x 109/L。2010-03-02 X 线胸片:两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径 18 mm，心影大小正常。初步诊断:慢性阻塞性肺病急性发作慢性肺源性心脏病心功能失代偿期李 x x(二)外科入院记录示例入 院 记 录姓名:王 x x 出
8、生地:x x 省 x x 市性别:女 职业:工人年龄:42 岁 入院日期:2010-03-10，9：00民族:汉族 记录日期:2010-03-10，9：30婚姻:已婚 病史陈述者:患者本人主诉:大便习惯改变半年，大便带血 1 个月。现病史:患者半年前无明显诱因出现大便次数增多，56 次/日，以软便和稀便交替出现，排便不尽感，未诊治、后患者大便出现变扁变细，便前肛门有下坠感；近 1 个月来出现大便带血，为鲜血，附着丁大便表面，并伴有少量粘液。无恶心、呕吐、泛酸、暖气；无腹痛，腹胀；无头晕、乏力、心慌；无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等症状。人我院就诊，行肠镜并病理检查示:“直肠腺癌” ，今为进一步诊
9、治以“直肠癌”收入院。患者白发病以来神志清，精神可，饮食、睡眠可，小便正常，体重减轻约 5kg。既往史:无乙肝、结核等传染病史及其密切接触史。无高血压、糖尿病及冠心病病史。无手术外伤史。无药物、食物过敏史及输血史，预防接种史不详。个人史:生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无烟酒嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。月经及婚育史:月经规律，,量中等，无痛经。26岁结婚，育有 2 子，配偶及孩子均体健。 家族史:父母健在，无兄弟姐妹，家族中无类似病史及遗传病史。体 格 检 查T36.6 P78 次/分 R 19 次/分 Bp 125/80mmHg中年女
10、性，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，颈部、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，口唇无发给，扁桃体无肿大及化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称.双侧呼吸动度均等，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率 78 次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科情况。脊柱四肢无畸形，活动正常。外生殖器外观无异常。腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、脑膜刺激征阴性。专科查体:腹部平坦，未见肠型及蠕动波。无腹壁静脉曲张，腹软，腹
11、部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy 征阴性，腹部未触及明显包块。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，震水音阴性，肠鸣音 2-3 次/分，未闻及血管杂音。膝胸卧位直肠指诊:肛周皮肤色泽正常，无脓血黏液等，未见肛裂及痔核，进指后括约肌紧张度正常，无触痛，进指约 7cm 于直肠 102 点位置可触及质硬肿块，表面凹凸不平，活动度差，肿块上缘触诊不清，退指后指套有少许鲜血。辅 助 检 查2010-03-07 血 RT: WBC 6.21 x 109/L，RBC 4.45 x 1012/L, PLT 255 x 109/L。(xx 医院，检查编号 010)2010-03-07 大便常规:黄色软便
12、，潜血+。 (xx 医院，检查编号 222)2010-03-07 肿瘤标志物: CEA 21ng/ml；CA19- 9 56u/ml。(xx 医院，检查编号 325)2010-03-07 腹部 B 超:肝、胆、胰、脾未见明显异常。(xx 医院，检查编号 456)2010-03-08 纤维结肠镜：进镜 90cm 达回盲部，回盲瓣及阑尾开口未见异常，退镜，距肛门 812cm，直肠见一肿物，占据 1/3 管腔，表面糜烂，溃疡形成，取 B4,质脆，余结肠黏膜光滑，血管纹理清晰。(xx 医院，检查编号3562)2010-03-09 病理：(直肠)腺癌。(xx 医院，检查编号 3223)初步诊断:直肠癌
13、王 x x（三)妇科入院记录示例入 院 记 录姓名: 李 x x 出生地: 山东省泰安市性别: 女 职业: 农民年龄: 32 岁 入院日期:2010-03-04，13:30民族:汉族 记录日期:2010-03-04，15:20婚姻:已婚 病史陈述者:患者本人主诉:下腹部包块 2 年，迅速长大 3 个月。现病史：患者 2 年前月经量逐渐增多，偶有血块，伴下腹部胀痛，无意中摸到下腹正中有鸡蛋大的包块，质硬，不活动，无压痛。89 个月后，经血量明显增多，头 23 天经常有来不及换纸而透湿衣裤的情况，经期渐延长为89 天，但月经周期未变。1 年前曾去泰安市医院检查，发现有拳头大的“子宫肌瘤，建议手术治
14、疗，因结婚 7 年未育故不同意。近 3 个月发现包块迅速长大，阴道不规则流血或水，下腹部隐痛。全身乏力，经常头晕。1 周前检查发现下腹部包块增大已如“5 个月妊娠子宫大” ，门诊以“子宫肌瘤恶性变、继发性贫血”收人院。既往史:平素身体状况良好，无出血性疾病及贫血史。3 岁时患过“麻疹” ，5 岁时出过“水痘” 。预防接种史不详。无外伤手术史，无输血史及药物过敏史。个人史:生于本地，无外地长期居住史。无毒物接触史，无烟酒嗜好。婚姻家庭关系和睦。无冶游史。月经婚育史：月经，中等量，无血块，经期头两天有轻度下腹部坠胀痛。白带较多，无臭味，外阴不痒。23 岁结婚，丈夫健康，性生活正常。结婚 8 年未孕
15、，婚后 23 年去医院看过“不孕症” ，未发现明显异常，嘱丈夫先检查精液，未查。家族史:父母健在。近亲中未发现遗传病。体 格 检 查T37 P 84 次/分 R20 次/分 BP 120/70mmHg一般隋况尚可，发育正常，贫血貌，较瘦，自主体位，神志清晰，查体合作。皮肤黏膜无黄染、出血及皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无异常，毛发分布均匀，色黑，缺少光泽。结膜苍白，巩膜无黄染。口唇苍白，牙龈、颊黏膜无出血，咽不充血，两侧扁桃体不肿大。颈部柔软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸部对称，乳房发育正常，双侧乳房未触及包块。两肺呼吸音清晰，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内O.5cm,无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常。心率 84 次/分，律整，二尖瓣及肺动脉瓣区可听到 2/6 吹风样收缩期杂音，不传导，A2=P2。脉率 84 次/分，充盈度较差，无毛细血管搏动征及股动脉枪击音。腹部无妊娠纹及色素沉着，腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及。下腹正中可触及如 5 个月妊娠子宫大的实
