颈脊髓损伤早期死亡原因

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1、1创伤性颈脊髓损伤早期死亡原因张晓君 孟庆溪 郝伟 钱淑琴 张云昌 赵廷宝（济南军区总医院脊髓修复科，山东省济南市，250031）摘摘 要要 目的：研究创伤性颈脊髓损伤早期死亡原因，提高救治水平。方法：回顾分析 我院 2000 年 4 月2005 年 4 月五年的死亡病历，并结合相关资料加以讨论。结果：期间收 治 143 例，早期死亡 16 例。创伤性颈脊髓损伤引起多器官复杂病变，涉及呼吸、循环、消 化、泌尿、神经系统以及水电解质平衡等，互为因果，再加上患者病情变化急剧，故死亡 率较高。结论：呼吸衰竭是绝大部分患者死亡的直接原因，也有不少患者同时伴有多器官 功能衰竭。 关键词关键词 颈脊髓损伤

2、；早期；死亡；病因 近年来，高能量创伤性颈脊髓损伤的发病率和严重程度明显增加。它不仅引起四肢、 躯干的感觉运动及膀胱直肠功能障碍，且常合并其它部位骨折、脏器损伤，引起多系统功 能障碍，是病人早期死亡的主要原因。我院 2000 年 4 月2005 年 4 月共收治创伤性颈脊髓 损伤患者 143 例，早期死亡 16 例，死亡率为 11.2%。现就其主要原因及救治措施报告并讨 论如下。 1 临床资料临床资料 1.1 一般资料 16 例中男性 14 例，女性 2 例，年龄 3965 岁，平均 56 岁，40 岁以下 1 例，4060 岁 11 例，60 岁以上 4 例；交通伤 8 例，坠落伤及摔伤 8

3、 例；颈5/6骨折并滑脱以上的 7 例，颈6/7骨折并滑脱以上的 5 例，颈4骨折 3 例，颈5/6脱位 1 例；合并颈椎管狭窄 6 例，后纵韧带骨化 4 例；16 例均为四肢瘫，完全性瘫 12 例，不完全性瘫 4 例。 1.2 合并伤 合并四肢骨折 3 例；血气胸 1 例；肋骨骨折 2 例；胃肠损伤 1 例；少数病例同时合并 多种损伤。 1.3 治疗情况 气管插管术 4 例，气管切开术 4 例。颈前路开放复位椎管减压植骨融合钢板内固定术 5 例，Halo-Vest 外固定术 3 例，颅骨牵引术 5 例，枕颌牵引 3 例。四肢骨折切开复位内固 定术 2 例，四肢骨折闭合复位外固定 1 例。 1

4、.4 死亡主要原因 死于呼吸系统并发症共 15 例，其中呼吸麻痹 9 例，肺及上呼吸道感染 4 例，肺不张 1 例，呼吸窘迫综合症 1 例；死于心肌梗塞 1 例。合并消化道出血 4 例，失血性休克 1 例， 急性肾功能衰竭 3 例，多器官功能衰竭 2 例。 2 讨讨 论论 2.1 创伤性颈脊髓损伤患者早期死亡原因主要以呼吸系统并发症为主 目前，国内外尚未见关于颈脊髓损伤患者的死亡率及呼吸系统并发症发生率的详细报 道，更无早期死亡率及并发症发生率的报道。而对于脊髓损伤（包括颈、胸、腰及骶髓） 的并发症及死亡率的报道很多，Kraus 等1报道,在脊髓损伤的死亡病例中，90%患者入院 前死亡。de

5、Vivo 等2报道，伤后 1 天15 年内死亡率为 9.3%。Reines 报道脊髓损伤患者 1 个月内呼吸系统合并症发生率为 35.7%，Cartar 报道为 67.8%，阿部浩3报道死亡者中 64% 有肺合并症。国内报告4脊髓损伤所致的呼吸系统合并症在所有合并症中占 47.66%，死于 呼吸系统合并症者占死亡者的 91.66%。而对于颈脊髓损伤的患者来说，其呼吸系统合并症 的发生率及死亡率将会更高。本组死亡的 16 例颈脊髓损伤的病例中有 15 例死于呼吸系统 并发症，占死亡患者的 93.75%，占本组收治患者的 10.48%。由于颈脊髓损伤平面较高，2对肺功能及肺活量而言，颈脊髓损伤后导

6、致受伤部位以下神经所控制的肌肉群均产生活动 障碍，而导致呼吸功能的异常。由解剖学上而言，膈肌仍由颈髓第四节控制，而肋间肌则 由胸椎神经控制，腹部肌肉则由下半胸作者简介：张晓君（1965-） ，男，主治医师，医学学士研究方向：脊髓损伤、脊柱外科椎神经支配。故对于颈脊髓损伤病患而言，若是位置高于颈髓第四、五节，便会引起主导 吸气的膈肌无力，导致呼吸困难。有人指出，膈肌可维持 60%70%的通气功能，但肺活量 在 1000ml 以下，合并肺炎的可能性大3、5。同时因胸椎神经支配的肋间肌无力收缩，当 正常吸气时胸部无法扩张，以致肺活量大大减少引致血液中含氧量降低。同时又因下半部 胸椎神经支配的腹部肌肉

7、无力，在用力吐气时无法做有效之利用，故最大吐气量也呈现减 少的趋勢。同时咳嗽反射障碍并导致足以引起肺部感染的分泌物潴留，后者更加重了肺泡 低通气6。再者，高热及使用脱水剂使痰液粘稠，加上创伤后部分病人有间质性肺水肿或 小气道痉挛，从而导致阻塞性通气障碍，通气/血流比例失调引起呼吸功能不全。此外，低 钠血症是颈脊髓损伤早期较常见的并发症，Biyani7报道其发生率为 19.65%，认为是液体 超负荷，ADH 释放阈降低，肾对 ADH 敏感性提高所致。也有人认为是因脊髓损伤而抑制 ADH 的分泌所致。当然也与颈脊髓损伤早期大量应用脱水利尿剂及大量输液等综合因素有 关。低钠血症的发生加重了肺水肿及呼

8、吸肌无力。上述诸因素相互作用，往往使病情迅速 恶化，导致病人死亡。此时必须进行气管切开术及使用机械通气。Bellamy8报告 54 例脊 髓损伤合并四肢瘫患者中有 31 例因呼吸系统并发症行气管切开术。但对于机械通气的适应 症各家观点不一，国内有人9主张根据病情如呼吸肌肌力恢复情况等应尽早撤除机械通气， 使用机械通气时间越长，撤除也就越困难。国外有人10报告，脊髓损伤患者行机械通气后 撤除与不撤除组的 5 年存活率分别为 84%和 33%。另外应注意，下颈椎脊髓损伤的患者可 于转院、检查、治疗等搬运过程中，可因各种原因造成不稳定的脊柱再次错位，使脊髓病 变扩大，引起脊髓呼吸中枢功能障碍，出现呼

9、吸抑制，突然死亡。 2.2 心血管系统异常常合并在呼吸系统异常中，难以区分开 颈脊髓损伤后因丧失交感神经支配，故无法增加心脏收缩及心搏出量；同时加上因为 下肢活动障碍所导致的肌肉收缩异常、静脉血液淤积，故血液回流到心脏的总量更为减少， 因此心率加快，血压下降，常常导致心律失常，若原发伴有心脏器质性病变，则无疑是恶 性循环，导致心脏负担加重。本组有 1 病例，该患者本身患有心肌缺血，入院后不到 24 小 时死亡，虽经积极抢救，但最终没能挽回患者生命。 2.3 消化道出血在颈脊髓损伤中也不在少数 以往文献报道其发生率大多在 5%7%之间，近年来有所上升。据统计，应用激素治疗 的发生率为 41%，而

10、未接受激素治疗的发生率仅为 9%。但 Kiwerski11认为，应用激素等 药物虽使消化道出血的危险增加，但并非主要原因。颈脊髓损伤诱发消化道出血的原因是 多方面的，包括创伤引起机体的应激反应，伤后出现的低血压，低氧血症，低蛋白血症， 大剂量激素及活血、抗凝药物的应用等。且应激性溃疡缺乏特异性临床特征，很难作出早 期诊断，待发生消化道出血后治疗多较困难，预后较差。所以临床上应以预防为主，早期 预防性使用胃粘膜保护剂、抗酸剂及受体拮抗剂，有效的降低消化道出血的发生率。本组 16 例死亡病人中只有 4 例出现了消化道出血。 2.4 急性肾功能衰竭(ARF)也是较常见的并发症 本组死亡病例中有 3

11、例最终合并急性肾功能衰竭。肾脏由于循环血量减少，造成肾小 球滤过压降低，进而导致肾小球滤过率降低，引起少尿。此外肾组织自身的生化指标异常， 如直接参与离子转运和产生能量的钠钾ATP 酶、异柠檬酸脱氢酶和苹果酸脱氢酶明显 下降，糖酵解关键酶活性增强，抑制参与离子转运的钠钾泵引起细胞内离子分布异常而 导致细胞水肿，进而加重血液淤滞，加重缺氧。另外，颈脊髓损伤导致的神经源性膀胱也3可进一步加重肾功能衰竭。肾衰可引起水电解质紊乱（水潴留，高血钾，钙磷代谢紊乱） ， 代谢性酸中毒等均加重了病情。我科在处理急性肾衰时主张早期使用利尿剂，而不主张早 期使用血管扩张剂，因颈脊髓损伤患者常伴血压下降，使用血管扩

12、张剂虽暂时缓解肾血管 痉挛，但也可引起小静脉扩张，全身回心血量减少，血压继续下降，引起休克，加重病情。2.5 应高度重视和预防多器官功能衰竭(MOF)及弥散性血管内凝血(DIC)的发生 低灌流，低血压是二者发生的前置因素，因此有效提高循环血量，升压以及改善血氧 饱和度，是处理问题的关键。 2.6 颈脊髓损伤病情复杂 颈脊髓损伤所受暴力较大，伤势较重，合并伤多，脊髓损伤引起的感觉、运动障碍容 易掩盖病情，又不允许过多搬运进行辅助检查，而不利于全面诊断，可造成漏诊、误诊及 延时诊断。 2.7 创伤性颈脊髓损伤致残率、致死率均较高 本组多为中老年，平均年龄 56 岁，患者受到创伤后，机体耐受力差，故

13、死亡率较高。 本组中农民 9 例，工人 3 例，发生交通事故的车辆多为农用三轮车，拖拉机及面包车。工 人干活时常不慎坠落，对颈部保护意识差，因此提高对农民、工人的教育也是预防颈脊髓 损伤的方法之一。另外，农民及工人经济拮据，而脊髓损伤后所需费用大，病人因无条件 医治而放弃治疗也是造成早期死亡的原因之一。 2.8 影像学资料 在本组死亡病历中合并颈椎管狭窄 6 例，后纵韧带骨化 4 例。可见颈椎退行性改变也 是脊髓损伤的危险因素，在此基础上一旦受到外伤，脊髓将严重受损，导致高位截瘫。因 此，应积极预防及早期治疗，给脊髓创造一个良好的空间。 总之，颈脊髓损伤后患者的死亡原因是多方面的，但呼吸系统合

14、并症是患者早期死亡 的直接和主要原因。在临床中，下列指标对评定病情严重性和预测患者死亡有参考价值： C5及以上的脊髓损伤；肱二头肌的肌力在 3 级以下或上肢肌力运动指数不足 6 分；动态血 气分析发现血氧分压进行性下降或经积极处理后仍维持在低水平；高位颈髓损伤出现神经 恶化；痰多，排痰、咳嗽无力12。结合本组 16 例死亡病例分析，提出以下几个处理要点， 以便于提高其救治水平，降低死亡率。保持呼吸道通畅，维持脊柱稳定。早期大量应用 抗菌素，早期应用化痰、排痰的药物及措施，酌情使用气管扩张药物，必要时建立人工气 道，应用机械通气。防止漏诊，误诊，延时诊断。截瘫病人的体检应该更仔细认真，对 交通伤

15、，坠落伤等高能损伤尽快排除重要脏器损伤，常规脱衣全身检查，摄胸部，骨盆平 片。尿少，肩部放射痛是腹部损伤的重要特征，腹部 B 超及腹腔穿刺在早期诊断上有重要 意义。头部损伤意识障碍行颅脑 CT 扫描。尽快协调各科检查会诊，早确诊。对颅脑、 胸腹等重要脏器损伤首先处理，维持生命体征，颈脊髓损伤放在次要地位。若无重要脏器 损伤，其它部位的单纯骨折不危及生命的应于简单处理，颈脊髓损伤治疗放在首位。支 持营养，对症治疗。维持水、电解质平衡，防止并发症。注意患者心理波动，早期进行康 复治疗，重视心理康复。参参 考考 文文 献：献： 1 Crenshaw AH, et al. ampbells opera

16、tive orthopaedics M. 8th ed. Mosby-Year Book. Inc, 1992, 3517. 2 de Vivo MJ, Black KJ, Stover SL. Causes of death during the first 12 years after spinal cord injury J. Arch Phys Med Rehabil, 1993, 74(3): 248 -54. 3 阿部浩,杉野康,佐久间丰明.急性脊髓损伤患者呼吸管理无气肺对高频度人 工换气法奏效 3 症例.ICU CC, 1989, 13(7): 627.44 赵文良,周国昌,苑之明等.创伤性脊柱脊髓损伤急性期合并症 107 例临床分析.中国脊 柱脊髓杂志, 1996, 6(6): 250. 5 新宫彦助.最近 15 年间脊髓损伤死亡原因.灾害医学, 1978, 21(12): 1209. 6