医院重点环节医院感染相关监测

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1、1仁爱 博学 严谨 卓越河南省人民医院医院感染管理科河南省人民医院医院感染管理科孙明洁孙明洁 20132013年年5 5月月医院重点环节医院感染相关监测医院重点环节医院感染相关监测仁爱 博学 严谨 卓越医院感染相关监测医院感染监测 （nosocomial infection surveillance） 长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生 、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和 科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。包括： 1、全院综合性监测 hospital-wide surveillance （连续不断地 对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进

2、行医院感染及其 有关危险因素的监测）2、目标性监测 target surveillance（针 对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的 监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监 测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测 等。）3、医院感染患病率调查医院环境卫生学监测仁爱 博学 严谨 卓越依据 中华人民共和国卫生行业标准 WS/T3122009医院感染监测规范 ，2009年4月1日颁布，2009年12月 1日实施。医院感染监测医院感染监测仁爱 博学 严谨 卓越医院感染监测医院感染监测监测的管理与要求41 医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断

3、 医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的 预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量 管理考核体系。42 医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别 医院感染暴发的意识与能力。发生暴发时应分析感染源、感染 途径，采取有效的控制措施。仁爱 博学 严谨 卓越医院感染监测医院感染监测监测的管理与要求43 医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感染暴 发，医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府卫生行政部 门。报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止后一周 内完成。 431医疗机构经调查证实发生以下情形时，应于12h内向所在地 的县级地方人民政府卫

4、生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防 控制机构报告。 a）5例以上的医院感染暴发。 b）由于医院感染暴发直接导致患者死亡。 c）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 432医疗机构发生以下情形时，应按照国家突发公共卫生事 件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求在2h内进行报告： a）10例以上的医院感染暴发事件。 b）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。 c）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 433医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病 的，还应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公 共卫生事件应急预案的规定进行报告。仁爱 博学 严谨 卓越医院感染监

5、测医院感染监测2仁爱 博学 严谨 卓越医院感染暴发报告医院感染暴发：指在医疗机构或其科 室的患者中，短时间内发生3例以上同 种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医疗机构或 其科室的患者中，短时间内出现3例以 上临床症候群相似、怀疑有共同感染 源的感染病例；或者3例以上怀疑有共 同感染源或感染途径的感染病例现象 。仁爱 博学 严谨 卓越医院感染监测医院感染监测医院感染暴发报告第十条第十条 医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行 政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 （一）5例以上疑似医院感染暴发； （二）3例以上医院感染暴发。第十一条第十一条 县级卫生行政部门

6、接到报告后，应当于24小时内逐级上报 至省级卫生行政部门。第十二条第十二条 省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发 生以下情形的，应当于24小时内上报至卫生部。 （一）5例以上医院感染暴发； （二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡； （三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）发生医院感染暴发的 ，省级卫生行政部门应当会同省级中医药管理部门共同组织专家进行 调查，确认发生以上情形的，省级中医药管理部门应当向国家中医药 管理局报告。仁爱 博学 严谨 卓越医院感染监测医院感染监测医院感染暴发报告第十三条第十三条 医院发生以下情形时，应当按照

7、国家突发公共卫生事件 相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内向所在地 县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所 在地的县级卫生行政部门确认后，应当在2小时内逐级上报至省级卫 生行政部门。省级卫生行政部门进行调查，确认发生以下情形的，应 当在2小时内上报至卫生部。 （一）10例以上的医院感染暴发； （二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； （三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）发生上述情形时，省 级中医药管理部门应当向国家中医药管理局报告。-2009年10月1日起施行仁爱 博学 严谨 卓越医院感染监测医院

8、感染监测监测的管理与要求44 医院应制定切实可行的医院感染监测计划，如年计划、 季度计划等。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间 等。45 医院应按以下要求开展医院感染监测：a）新建或示开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合 性监测。监测时间应不少于2年。b）已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测 。目标性监测持续时间应连续6个月以上。c）医院感染患病率调查应每年至少开展一次。仁爱 博学 严谨 卓越监测的管理与要求46 人员与设施 461 人员要求医院应按每200张250张实际使用病床 ，配备1名医院感染专职人员；专职人员接受监测与感染控制 知识、技能的培训并熟练掌握。

9、 462 设施要求医院应在医院信息系统建设中，完善医 院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。仁爱 博学 严谨 卓越监测的管理与要求 5 监测51 医院感染监测方法 根据监测范围，分为全院综合性监测和目标 性监测。 511 全院综合性监测。对象：住院患者(监测手术部位感染发病率 时可包括出院后一定时期内的患者)和医务人员。 512 目标性监测 5121 手术部位感染的监测。对象：被选定监测手术的所有择期 和急诊手术患者。 5122 成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测。 对象： ICU患者。 5123 新生儿病房医院感染监测。对象：新生儿病房或新生儿重 症监护室进行观察、诊

10、断和治疗的新生儿。 5124 细菌耐药性监测。对象：临床标本分离的病原菌。如耐甲 氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），泛耐 药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB）和泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR-PA） ，产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性细菌等。3仁爱 博学 严谨 卓越监测的管理与要求52 医院感染调查方法 521 患病率调查，了解住院患者医院感染患病率。对象： 指定 时间段内所有住院患者。 522 临床抗菌药物使用调查，帮助了解患者抗菌药物使用率。 对象：住院（出院）病历和门诊处方。包括：出院患者抗菌药物使用 率、住院患者抗菌药物使用率、 每千住院日某抗菌药物的D

11、DD频数 、治疗使用抗菌药物构成比、预防使用抗菌药物构成比、门诊处方抗 菌药物使用率。53 监测信息的收集 531 宜主动收集资料。 532 患者感染信息的包括查房、病例讨论、查阅医疗与护理记 录、实验室与影像学报告和其他部门的信息。 533 病原学信息的收集包括临床微生物学、病毒学、病理学和 血清学检查结果。 534 收集和登记患者基本资料、医院感染信息、相关危险因素 、病原体及病原菌的药物敏感试验结果和抗菌药物的使用情况。仁爱 博学 严谨 卓越医务人员手卫生监测仁爱 博学 严谨 卓越仁爱 博学 严谨 卓越仁爱 博学 严谨 卓越和睦家医院的经历和睦家医院的经历仁爱 博学 严谨 卓越4仁爱 博

12、学 严谨 卓越香港手卫生状况香港手卫生状况宣传到位全民参与设施齐全依从性高仁爱 博学 严谨 卓越香港手卫生状况香港手卫生状况仁爱 博学 严谨 卓越仁爱 博学 严谨 卓越仁爱 博学 严谨 卓越仁爱 博学 严谨 卓越5仁爱 博学 严谨 卓越仁爱 博学 严谨 卓越我们呢？仁爱 博学 严谨 卓越患者安全目标 2006年10月21日中国医院协会颁布了首个 患者安全目标，手卫生就是其中之一。医院评审 第三章，患者安全仁爱 博学 严谨 卓越患者安全一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错 误四、执行手卫生规

13、范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全仁爱 博学 严谨 卓越某位护士的手印培养24小时后仁爱 博学 严谨 卓越无生命的环境是病原体的储存库6仁爱 博学 严谨 卓越仁爱 博学 严谨 卓越-卫生部三级综合医院评审标准实施细则（ 2011年版）仁爱 博学 严谨 卓越-卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年 版） 仁爱 博学 严谨 卓越-卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年 版）仁爱 博学 严谨 卓越仁爱 博学 严谨

14、 卓越医务人员卫生洗手卫生手消毒外科手消毒手消毒效果应达到如下相应要求 卫生手消毒，监测的细菌数应 10cfu/cm2 外科手消毒，监测的细菌数应5cfu/cm2手卫生手卫生7仁爱 博学 严谨 卓越常居菌 ：能从大部分人体皮肤上分离出来 的微生物，是皮肤上持久的固有寄居菌， 不易被机械的摩擦清除。如凝固酶阴性葡 萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆 菌属等。一般情况下不致病。暂居菌 ：寄居在皮肤表层，常规洗手容易 被清除的微生物。直接接触患者或被污染 的物体表面时可获得，可随时通过手传播 ，与医院感染密切相关手部细菌的分类仁爱 博学 严谨 卓越为什么不用固体肥皂？ 无抗菌活性 通过机械作用去污

15、，可以去除一部分不是很强粘 附在皮肤上的暂驻菌 但有些研究显示固体肥皂并不能去除病原体 导致皮肤刺激和干燥 洗手对于损失皮肤的杀菌效果低于健康皮肤 比普通皂液更容易产生二次污染仁爱 博学 严谨 卓越为什么不用固体肥皂？肥皂含菌浓度：1104-5个/g 肥皂含菌浓度：1106-7个/g肥皂含菌浓度：3103-4个/g仁爱 博学 严谨 卓越控制医院感染最简单控制医院感染最简单, 最有效最有效, 最方便最方便, 最经济方法最经济方法？ 严格实施正确的洗手规则严格实施正确的洗手规则， 可减少医院感染可减少医院感染20-30%仁爱 博学 严谨 卓越洗手或使用速干手消毒剂的时机:a)直接接触每个患者前后，

16、从同一患 者身体的污染部位移动到清洁部位时 。b)接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前 后，接触患者的血液、体液、分泌物 、排泄物、伤口敷料等之后。c)穿脱隔离衣前后，摘手套后。d)进行无菌操作、接触清洁、无菌物仁爱 博学 严谨 卓越医务人员在下列情况时应先洗手，然 后进行卫生手消毒： a) 接触患者的血液、体液和分泌物以及 被传染性致病微生物污染的物品后。b) 直接为传染病患者进行检查、治疗 、护理或处理传染患者污物之后。8仁爱 博学 严谨 卓越手卫生监测内容手卫生正确率手卫生依从性手卫生效果监测仁爱 博学 严谨 卓越手卫生效果的监测方法B.1 采样时间 在接触患者、进行诊疗活动前采样。B.2 采样方法 被检者五指并拢，用浸有含相应中