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1、 中中 华华 慈慈 善善 总总 会会 格列格列卫卫患患者援者援助项助项目目再再次次申申请请表表 慢性髓性白血病（慢性髓性白血病（CMLCML） 急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（PH+ALLPH+ALL） 患患者姓者姓名：名： 填填表日表日期：期： 填表说明填表说明 本表格仅适用于再次申请再次申请格列卫项目患者使用。 本表为格列卫患者援助项目确定受助人的依据之一，患者应逐栏用钢笔或签字笔正楷正楷认真填写，字迹字迹清楚清楚，不不得涂改得涂改；所有需申请人填写的项目必须填写完整，不得空缺（若没有填写“无” ） 。本表格个人通讯和信息栏目要填写准确，以便调查核实。凡填写不符合要求的，中华慈善总
2、会格列卫项目办公室不予以受理。 申请人医学条件确认表须由注册医生亲自填写并签字。 再次申请表所需照片应为近期蓝色/白色背景一寸证件照。 联系电话需按表格要求填写，如本人联系电话栏为公用电话或亲友电话等，一定要注明。第一、第二联系人栏不得空缺。 需邮寄资料包括： 1) 格列卫患者援助项目再次申请表全套 （1 份） 2) 患者本人有效期内的二代身份证正反面复印件（1 份） （注：未成年人患者需提供其父母身份证复印件各 1 份，及本人户籍证明 1 份） 3) 服用格列卫病例记录或外周血检查报告单或分子生物学检查报告单或细胞遗传学检查报告单 4) 购买格列卫凭证： 格列卫药品不报销格列卫药品不报销：提
3、供购药发票原件及购药清单原件或处方签原件。 格列卫药品报销格列卫药品报销：提供加盖报销单位公章的原始购药发票复印件，购药清单原件或处方签原件，原始医疗保险结算单（1 份）。 中华慈善总会格列卫患者援助项目中华慈善总会格列卫患者援助项目 申请人医学条件确认表-（CML、PH+ALL） 患者姓名 性别 年龄 联系地址 电话 以下内容由注册医生填写 医疗中心名称 注册医生 姓名 疾病诊断 慢性髓性白血病慢性早期（新诊断 6 个月内未经治疗或仅接受过（HU 治疗） 慢性随性白血病慢性晚期（干扰素治疗失败） 慢性髓性白血病加速期 慢性髓性白血病急变期 急性淋巴细胞白血病 染色体/分子生物 学检查结果 P
4、h () Bcr/Abl () 首次确诊时间 _年 月 格列卫治疗情况摘要 该患者已接受 格列卫治疗时间 个月 开始服药剂量 400mg/天 600mg/天 800mg/天 其他_ mg/天 格列卫 治疗效果 CHR CCR (Ph+ 0%） PCR(Ph+1-35%) Minor CR (Ph+36-65%) Minimal CR(Ph+66%-95%) PD 下阶段推荐剂量 400mg/天 600mg/天 800mg/天 其他_ mg/天 备注 注册医生签字 填表日期 备注： 1此表必须由注册医生亲自填写，不得空缺，不得涂改。 2首次申请的患者，此表有效期自填表日期起 3 个月。再次申请的
5、患者，此表有效期自填表日期起6个月。 中华慈善总会格列卫患者援助项目中华慈善总会格列卫患者援助项目 再次申再次申请请表表 患者姓名 性 别 照片 （近期蓝色/白色背景 证件照） 姓名汉语拼音 身份证号 民 族 出生日期 患者联系电话 手机 联系地址： 第一联系人姓名 联系电话 与患者的关系： 第二联系人姓名 联系电话 与患者的关系： 再次申请理由陈述再次申请理由陈述 目前经济状况及固定资产状况说明目前经济状况及固定资产状况说明 患者签字并按手印： 申请日期： 以下部分无需申请人负责办理 中华慈善总会格列卫患者援助项目办公室审批意见 中华慈善总会格列卫患者援助项目中华慈善总会格列卫患者援助项目
6、申请申请声明声明 本人已认真阅读中华慈善总会格列卫患者援助项目患者告知书，知晓、同意、并承诺配合中华慈善总会对本人的申报内容所做的调查及核实。同时本人已知晓任何不实或隐瞒申报将导致本人的申请得不到批准。 本人遵守项目所有规定，能够亲自到所选择的注册医疗中心处进行随诊、开具处方；本人每月亲自到指定药品发放处领取援助药品，不多领、不要求家属代领药。严格遵守中华慈善总会格列卫患者援助项目的规定使用援助药品，援助药品只用于受助人本人，且能够遵医嘱用药，不会将获赠的药品非法转卖或赠予他人。保证因任何原因停止服用援助药品时，本人或家属会将剩余药品和全部空包装及时退还中华慈善总会格列卫患者援助项目办公室援助药品发放点。 如接受援助后，违反项目任何规定，被查实有任何申报不实、隐瞒或在每年不定期抽查中如被发现经济状况不符，同意接受中华慈善总会格列卫项目办的处理决定，同意中华慈善总会将追回援助药品，并接受相应的法律处罚。 患者签字： 签字 日期: : 患者家属签字： 与患者的关系： 签字日期: 儿童或无能力为自己做出医疗决定的患者， （可由法律监护人代签） 我声明，我谨代表 ，我已完全知晓格列卫项目的相关规定。 法律监护人签字： 签字日期: :
