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1、燃气供应设施许可标识燃气供应设施许可标识申请表申请表企业名称（公章）： 填 表 日 期： 东莞市城市综合管理局填 表 须 知一、本表填写一式 2 份，市城管局、镇街燃气管理部门意见各存 1 份，提供电子文件 1 份市城管局存档 。二、填写本表采用电脑双面打印，填写内容不得涂改。表内项目没有内容填写的，应写“无” ，项目填写不下时可加附页。三、表内数字用阿拉伯数字，日期用公历，名称、地址一律使用全称。所 属 燃 气 经 营 企 业企 业 名 称注 册 地 址（邮政编码： ）经营许可证号联系人营业执照注册号联系电话瓶装燃气供应站登记表供应站名称供应站地址负责人安全员服务电话钢瓶编号代码营业执照注册
2、号消防验收文号供应站等级 级， （ ）立方米占地面积平方米建筑结构耐火等级场所产权人租赁合同姓名年龄岗位岗位技能 证书及编号发证机关人人 员员 配配 备备 情情 况况设施或设备名称型号或规格数 量有效期燃气浓度检测报警器干粉灭火器主主 要要 设设 施施申报材料目录序号序号材料名称材料名称页数页数备注备注企业法定代表人声明本人 （法人代表） （身份证号码）郑重声明，此次填报的燃气供应站许可标识申请表及附件材料的数据、内容是真实的，如有虚假，本人及本企业愿接受燃气行政主管部门及其他有关部门依据法律法规给予的处罚。（公章） 法人代表（签名）： 年 月 日镇街燃气管理部门意 见（公章）负责人： 年 月 日东莞市城市综合管理局燃气科意见审 查： （公章）审 核： 年 月 日东莞市城市综合管理局审批意见（公章）签 发： 年 月 日
