婚姻家庭纠纷调解申请书

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1、婚姻家庭纠纷调解申请书婚姻家庭纠纷调解申请书篇一：人民调解申请书篇一：人民调解申请书 (范表范表) 人民调解申请书人民调解申请书 当事人姓名师朝如性别当事人姓名师朝如性别 男男 民族民族 彝族彝族 年龄年龄 78 职业或职务农民职业或职务农民 联系方式联系方式 2961280 单位或住址单位或住址 建水县利民乡清建水县利民乡清 泉村委会糍粑革村泉村委会糍粑革村 20 号号 当事人姓名当事人姓名 师玉苑性别女师玉苑性别女 民族民族 彝族彝族 年龄年龄 33 职业或职务职业或职务 农民农民 联系方式联系方式 2961280 单位或住址单位或住址 建水县利民乡清建水县利民乡清 泉村委会泉村委会 糍粑

2、革村糍粑革村 20 号号 纠纷简要情况纠纷简要情况 申请人师朝如靠女申请人师朝如靠女 儿赡养，现在年岁较大了，知道时日儿赡养，现在年岁较大了，知道时日 不多了，因为肢体残疾再加没有文不多了，因为肢体残疾再加没有文 化一辈子都没有到化一辈子都没有到“外面的世界去看看外面的世界去看看” 。现在想让女儿出资让自己在有生之年。现在想让女儿出资让自己在有生之年 可以离开家乡到各地去看看。但是女儿可以离开家乡到各地去看看。但是女儿 不愿意。不愿意。 当事人申请事项当事人申请事项 1、 让女儿带自己让女儿带自己到各地去看看到各地去看看 2、3、 4、 人民调解委员会已将申请人民调解人民调解委员会已将申请人民

3、调解 的相关规定告知我，现自愿申请人民的相关规定告知我，现自愿申请人民 调解委员会进行调解。调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印）申请人（签名盖章或按指印） 月月 日日 人民调解受理登记表人民调解受理登记表 日，人民调解委员会依当事人申请日，人民调解委员会依当事人申请 （人（人 民调解委员会主动调解）民调解委员会主动调解） ，经当事，经当事 人同意，调解人同意，调解 师朝如、师玉苑师朝如、师玉苑 、之、之 间的纠纷。间的纠纷。 纠纷类型：纠纷类型： 案件来源：案件来源：当事当事 人申请人申请 人民调解委员会主动调解人民调解委员会主动调解 纠纠 纷简要情况：申请人师朝如靠女儿赡养，纷简

4、要情况：申请人师朝如靠女儿赡养， 现在年岁较大了，知道时日不多了，因现在年岁较大了，知道时日不多了，因 为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有 到到“外面的世界去看看外面的世界去看看” 。现在想让女。现在想让女 儿出资让自己在有生之年可以离开家乡儿出资让自己在有生之年可以离开家乡 到各地去看看。但是女儿不愿意。到各地去看看。但是女儿不愿意。 当事人（签名）当事人（签名） 登记人（签名）登记人（签名） 王文灿王文灿 月月 日日 备注：此表由人民调解委员备注：此表由人民调解委员 会填写会填写人民调解调查记录人民调解调查记录 时时 间间 2011 年年 5 月月 25

5、日日 地地 点点 利民乡残联利民乡残联 参加人参加人 马新洪、王文灿马新洪、王文灿 被调查人被调查人 师朝如师朝如 记录：记录： 调调 查查 人（签名）人（签名） 被调查人（签名）被调查人（签名） 记记 录录 人（签名）人（签名） 人民调解记录人民调解记录 时时 间间 2011 年年 5 月月 25 日日 地地 点点 利民乡残联利民乡残联 当事人当事人 师朝如、师玉苑师朝如、师玉苑 参加人参加人 马新洪、王文灿马新洪、王文灿 人民调解委员会已将人民调解的相人民调解委员会已将人民调解的相 关规定告知各方当事人。关规定告知各方当事人。 调解记录：调解记录： 王：师朝如，你现在王：师朝如，你现在 对

6、你的要求有没有更改。师朝如：没有。对你的要求有没有更改。师朝如：没有。王：师玉苑，对你父亲的要求，你有王：师玉苑，对你父亲的要求，你有 什么意见发表？什么意见发表？ 师玉苑：我理解老人师玉苑：我理解老人 的心情，可是现在我家里就剩下我一个的心情，可是现在我家里就剩下我一个 女人和一个正在上学的女孩子。男人在女人和一个正在上学的女孩子。男人在 外面打工，这些年，我父亲年老了。伤外面打工，这些年，我父亲年老了。伤 病很多，已经病很多，已经 花去了不少医疗费了，我家庭生活花去了不少医疗费了，我家庭生活 比较困难。比较困难。 现在确实没有能力。现在确实没有能力。 马：马：现在我看折中一下，老人也不要想

7、去太现在我看折中一下，老人也不要想去太 远的地方了。一方面你的身体怕受不了，远的地方了。一方面你的身体怕受不了， 你自己也受罪。就在临县选择一个比较你自己也受罪。就在临县选择一个比较 想去的地方去看看走走吧！这样你女儿想去的地方去看看走走吧！这样你女儿 压力也小一些，同时也便于照顾你。做压力也小一些，同时也便于照顾你。做 为女儿呢，你要想老人一辈子也不容易。为女儿呢，你要想老人一辈子也不容易。 远的地方去不了。我出个主意你带老人远的地方去不了。我出个主意你带老人 到蒙自去看看新州府到蒙自去看看新州府 吧。我想这样的要求吧。我想这样的要求 再难你也应再难你也应 该可以克服吧！毕竟你也要将心比心。

8、该可以克服吧！毕竟你也要将心比心。 王：你们父女两人觉得这样的处理可以王：你们父女两人觉得这样的处理可以 接受吗？接受吗？ 师朝如：既然女儿实在没有师朝如：既然女儿实在没有 能力，这样也可以。能力，这样也可以。 师玉苑：好吧。师玉苑：好吧。 调解结果：调解结果： 1、调解成功；、调解成功；2、调解不成；、调解不成；3、 有待继续调解有待继续调解 当事人（签名盖章或按指印）当事人（签名盖章或按指印） 当事人（签名盖章或按指印）当事人（签名盖章或按指印） 人人 民民 调调 解解 员（签名）员（签名） 记录人（签名）记录人（签名） 月月 人民调解协议书人民调解协议书 编号编号 当事人姓名性别当事人姓

9、名性别 民族民族 年龄年龄 职业职业 或职务联系方式或职务联系方式 单位或住址单位或住址当事人姓名性别当事人姓名性别 民族民族 年龄年龄 职业职业 或职务联系方式或职务联系方式 单位或住址单位或住址 纠纷主要事实、争议事项：纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议：经调解，自愿达成如下协议： 履行方式、时限履行方式、时限 本协议一式本协议一式 份，份， 当事人、人民调解委员会各持一份。当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人（签名盖章或按指印）人民当事人（签名盖章或按指印）人民 调解员（签名）调解员（签名） 当事人（签名或盖章当事人（签名或盖章 按指印）记录人（签名）按指印）记录人（

10、签名） （人民调解委员会印章）（人民调解委员会印章） 月月 日日 篇二：三篇二：三 调解笔录调解笔录(姚元桃与吴配姚元桃与吴配 荣婚姻纠纷荣婚姻纠纷) 三三 穗穗 县县 雪雪 洞洞 镇镇 人人 民民 调调 解解 委委 员员 会会 调调 解解 笔笔 录录 案案 由：婚姻家庭纠纷由：婚姻家庭纠纷 调解时间：调解时间：2011 年年 11 月月 17 日日 14 时时 17 分至分至 16 时时 30 分分 调解地点：雪洞调解地点：雪洞 综治办综治办 主持人：周怡名主持人：周怡名 调解员：赵云友调解员：赵云友 黄元惠黄元惠 记录员：赵云友记录员：赵云友 申请方姚元桃，女，申请方姚元桃，女，1978

11、年年 7 月月 12 日出生，侗族，农民，住三穗县雪洞日出生，侗族，农民，住三穗县雪洞镇民主村马耐组。镇民主村马耐组。 被申请方吴配荣，男，被申请方吴配荣，男，1969 年年 4 月月 8 日出生，侗族，农民，住三穗县雪日出生，侗族，农民，住三穗县雪 洞镇民主村马耐组。洞镇民主村马耐组。 调：申请方姚元桃与被申请方吴配调：申请方姚元桃与被申请方吴配 荣婚姻纠纷一案，今天本调解委员会根荣婚姻纠纷一案，今天本调解委员会根 据调解自愿的原则，组织双方当事人进据调解自愿的原则，组织双方当事人进 行调解，双方是否同意调解？行调解，双方是否同意调解？ 申请方：同意调解。申请方：同意调解。 被申请方：同意调

12、解。被申请方：同意调解。 调：本纠纷由调委会成员周怡名主调：本纠纷由调委会成员周怡名主 持，由调解员赵云友参加，持，由调解员赵云友参加， 双方当事双方当事 人是否申请回避？人是否申请回避？ 申请方：不申请回避。申请方：不申请回避。 被申请方：不申请回避。被申请方：不申请回避。 调：双方有无自己的亲属或其他代调：双方有无自己的亲属或其他代 表参加？表参加？ 申请方：有我父亲姚本辉一同参加。申请方：有我父亲姚本辉一同参加。被申请方：有我堂弟吴配军一同参被申请方：有我堂弟吴配军一同参 加。加。 调：告知双方的权利义务及调解纪调：告知双方的权利义务及调解纪 律，双方听清楚了吗？律，双方听清楚了吗？ 申

13、请方：听清楚了。申请方：听清楚了。 被申请方：听清楚了。被申请方：听清楚了。调：先由申请方陈述申请请求及其调：先由申请方陈述申请请求及其 事实理由？事实理由？ 申请方：我与被申请方是经媒人介申请方：我与被申请方是经媒人介 绍认识，双方家里都绍认识，双方家里都 举办结婚酒。双方在雪洞镇人民政举办结婚酒。双方在雪洞镇人民政 府婚姻登记机关办理结婚登记，是哪一府婚姻登记机关办理结婚登记，是哪一 年办证记不起了，双方在婚姻存续期间年办证记不起了，双方在婚姻存续期间 开始关系一般。我去他家四、五年后两开始关系一般。我去他家四、五年后两 人就为家庭生活琐事经常发生矛盾导致人就为家庭生活琐事经常发生矛盾导致

14、 关系不睦，他经常为一些家庭小事使用关系不睦，他经常为一些家庭小事使用 家庭暴力，导致夫妻感情破裂，现我要家庭暴力，导致夫妻感情破裂，现我要 求与他离婚。求与他离婚。 调：被申请方，对申请方的诉讼请调：被申请方，对申请方的诉讼请 求及事实理由有无意见？求及事实理由有无意见？ 被申请方：申请方的陈述基本是事被申请方：申请方的陈述基本是事 实，但是没有讲清楚矛盾是怎么发生的，实，但是没有讲清楚矛盾是怎么发生的， 她到我家来，只要我一讲她，她就经常她到我家来，只要我一讲她，她就经常 往外跑；往外跑；2004 年农历正月初十我外出打年农历正月初十我外出打 工，当天误车，下午回家快工，当天误车，下午回家

15、快 6 点钟，看点钟，看 见我妻子与寨上的龙再江在我家大门口见我妻子与寨上的龙再江在我家大门口 手拉手，她看见我回家后那男的就走了；手拉手，她看见我回家后那男的就走了； 同年四月我不在家，到上海打工，回来同年四月我不在家，到上海打工，回来 后听说我妻子在家被寨上的吴绍成欺负，后听说我妻子在家被寨上的吴绍成欺负， 村上还调解过。还有三穗寨坝老的吴老村上还调解过。还有三穗寨坝老的吴老 土与我妻子有染，是我妻子跟我讲的，土与我妻子有染，是我妻子跟我讲的，只有一次。因为这些事我对妻子有些不只有一次。因为这些事我对妻子有些不 满，看在两个小孩的份上一再容忍。今满，看在两个小孩的份上一再容忍。今 年这个月

16、，为割苕叶，我送岩门村的杨年这个月，为割苕叶，我送岩门村的杨 武伦，我妻子不满就讲我，我确实打了武伦，我妻子不满就讲我，我确实打了 她，确实打得很重（当时我手腕都打痛她，确实打得很重（当时我手腕都打痛 了）了） ；昨天为吃鱼的事，我又吼了我妻；昨天为吃鱼的事，我又吼了我妻 子。子。 调：你丈夫讲的是不是有这回事？调：你丈夫讲的是不是有这回事？ 申请方：（沉默）我没有给他讲过申请方：（沉默）我没有给他讲过 这些。这些。 调：你们俩的矛盾并不大，以后吴调：你们俩的矛盾并不大，以后吴 配荣爱打人的事情一定要改正，姚元桃配荣爱打人的事情一定要改正，姚元桃 一吵架就往外跑也要改正？一吵架就往外跑也要改正？ 被申请方：我打人的事情我可以改，被申请方：我打人的事情我可以改， 但我妻子姚元桃的作风问题一定要改正。但我妻子姚元桃的作风问题一定要改正。申请方：只要他改正打人的习惯，申请方：只要他改正打人的习惯， 我保证改正我的缺点，有则改之，无则我保证改正我的缺点，有则改之，无则 加勉。加勉。 调：