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1、书书书 ： 作者单位： 杭州， 浙江大学附属儿童医院外科重症监护室（ 谈林华） ， 新生儿科（ 杜立中）通信作者： 杜立中（ ： ）综述儿童急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征的机械通气治疗进展谈林华杜立中儿童急性肺损伤和脓毒症调查协作网（ ， ） 报道， 入住 的患儿至少需要机械通气 。儿童机械通气管理， 主要基于既往经验和推论成人数据， 关于儿童临床研究的客观证据较少。现就儿童急性肺损伤 （ ， ） 与急性呼吸窘迫综合征（ ， ） 机械通气治疗的进展综述如下， 同时与当前相关的成人机械通气策略研究进行比较。一、 氧疗美国国立卫生研究院 临床试验网络（ ， ） 公布了成人呼吸机管理方案（ ： ）
2、， 目标将 维持在 （ ） （ ） 。发育过程中的大脑耐受长时间低氧水平的能力是未知的， 目前尚无儿童 神经功能的长期随访研究。在儿童 ， 维持 （ 或 ） 常常被认为是安全的， 然而没有研究证实这一治疗目标的安全性 。 患儿肺顺应性降低， 为了达到正常动脉血 值和 往往需要较高的气道压力， 常规或大潮气量、 高气道压可潜在损害肺功 能， 故 应 允 许 较 低 值 和 较 高 。高 对大脑功能没有损害， 但尚缺乏儿童 的长期转归的随访研究报告。 患儿最理想的动脉血 与成人相近（ 值 ） 。与较大的儿童和成人比， 婴儿和幼儿因其气道小、 气道阻力增加、 胸壁弹性好， 功能残气量低， 是呼吸衰竭
3、和持续低氧血症的高危人群， 因为常规氧疗常常难以奏效， 故机械通气是最主要的呼吸支持手段。二、 无创机械通气和气管插管时机由于无创机械通气（ ， ） 可延迟或避免气管插管及其并发症， 因此， 这一技术近年来得到了广泛地应用。一项成人 应用 的荟萃分析结果未能证实 对病死率和需要气管插管比例有显著影响，可能该研究中疾病人群的多元性导致了结论的局限性 。另一项多病种危重成人拔管后应用 防止再插管的随机研究显示， 并不降低再次插管的风险或病死率 。 协作网的综合结论是， 在儿童尚缺乏设计良好的、有对照的应用 治疗急性低氧性呼吸衰竭的试验 。目前仅发表了一项小样本的严重支气管炎前后对照研究 和一项非常
4、小规模的急性低氧性呼吸衰竭的随机对照试验 ，显示 能降低气管插管率和呼吸机相关性肺炎发生， 显著改善患儿氧合状况和减慢其心率、 呼吸频率， 但并不能有效缩短患儿的机械通气时间和住院时间。在 和 ， 温热的高流量鼻导管（ ， ） 供氧用于婴儿和儿童 越来越多， 可与持续气道正压（ ， ） 联合应用。有研究显示 导致 水平不稳定 。一项体重 新生儿随机试验显示， 与传统 相比， 应用 和 不能有效维持其拔管状态而需要气管插管 。 温湿化可使细菌过度生长而必须严格执行感染控制规程 。目前， 尚少气管插管和机械通气支持时机的指南类文献， 对于儿童患者而言， 有经验的气管插管医师、 选择大小适当的气管插
5、管套管和设备等尤为重要。为确保婴幼儿在低肺顺应性时保障足够的 ， 带囊的气管插管可能是最佳和安全的选择 。三、 有创机械通气 低潮气量和肺保护通气策略： 虽然机械通气支持可以挽救生命， 但肺的低顺应性和高通气压力可能会导致呼吸机肺损伤、 肺泡过度扩张（ 容积损伤） 、 反复肺泡萎陷和复张（ 塌陷损伤） 和氧中毒。 临床试验显示， 潮气量 ， 平台压力 （ ） 可降低 成人病死率 。虽然将 小潮气量研究复制于儿童不可行 ， 但随着时间推移， 在小儿 ， 使用较低潮气量和较高 已经成为治疗标准， 使过去 年来取得了 治疗结果的改善 ， 将来可设计儿科临床实验对比 和更小潮气量或高频通气的疗效， 以
6、进一步降低儿童 病死率。有报道对 患儿采用俯卧位和改良 低潮气量通气策略治疗后， 总病死率仅为 ，是迄今为止报道最低的 。相反， 澳大利亚和新西兰的一项多中心前瞻研究显示， 依照欧美联席会议标准诊断 的 例中， 病死率为 ； 机械通气参数、 肺疾病严重度、 个或多个脏器功能衰竭与其病死率显著相关， 其中包括气道峰压、 平均气道压、 呼气末正压、 入院 比值和氧合指数（ ， ） ； 但是该中华儿科杂志 年 月第 卷第 期 ， ， ， 研究显示， 即便以肺部疾病严重度作校正， 较高的潮气量与降低的病死率密切相关 。最新研究显示， 肺保护通气策略（ 潮气量 ， 平台压力 ） 可显著降低气胸的发生率（
7、 ， ） 和病死率， 但差异无统计学意义（ ， ） 。 高 和肺复张： 近年来多项 通气策略研究一致采用低潮气量， 但对 的选择则各不相同。 及 的研究采用肺静态压力 容积（ ） 曲线低位转折点压 力 作 为 。其 他 研 究 包 括 ， 取最佳氧合和最低 的点设为 。有随访研究显示， 采用标准化的肺保护通气策略时， 的不同水平不影响成人 的转归 。但缺乏儿童 的研究。肺保护通气策略往往不利于 塌陷肺泡的膨胀， 而充分复张塌陷肺泡是治疗 的关键。 对肺复张手法减少肺不张和肺损害进行了临床评估， 结果显示肺复张手法可短暂改善气体交换 ， 也有研究显示肺复张手法联合高 保持肺泡开放可持续改善患者的
8、氧合状况 。儿童患者应用肺复张手法（ 采用恒压通气， 吸气压为 ， 持续时间为 ） 后 ， 可降低 ， 需要说明的是， 该研究中仅 的患儿被诊断为 。有报道肺复张手法可引起短暂但显著的低血压和低氧血症 。显然， 肺复张手法的长期效果还未被证实， 肺复张手法用于治疗 是否安全有效， 尚无定论， 因此目前不推荐常规应用肺复张手法。 高频振荡通气（ ， ） ： 低潮气量和肺保护通气策略的确切疗效使大家重新注意高频振荡通气 使用高频率、 非常低潮气量（ ） 和空气层流而保护肺功能。 已成功应用于成人和儿童， 研究显示在 患者早期使用 的治疗效果优于在抢救患者中应用 的效果。在儿童 ， 对比常频机械通气
9、， 具有较高的平均气道压力， 有效改善氧合， 减少 吸氧需求的优势 。最近， 等报道对于早产儿， 与容量保证压力支持通气相比， 可减少肺部炎症的发生 ； 等对 例患儿常频机械通气治疗无效后， 成功应用 抢救治疗， 例氧合获得改善 。另一项研究显示应用 可迅速和持续改善氧合， 且不伴血压和心率显著变化， 尤其对肺外因素致 的患儿效果更显著 。尽管缺乏前瞻、随机、 大样本的证据支持， 的使用在儿科临床实践中已根深蒂固， 常用于儿童 。 其他通气模式： 对顽固性低氧血症的 患者， 可选择其 他 机 械 通 气 模 式， 如 反 比 例 通 气 （ ， ） 、 气道压力释放通气（ ， ） 等。反比例通
10、气和气道压力释放通气均有助于改善通气 血流比例和氧合， 对严重 患者可短期改善生理作用 ， 但因缺乏病死率、 机械通气时间等的临床预后随机对照研究， 因此， 目前尚不推荐广泛应用。有随机对照研究显示部分液体通气对病死率和机械通气时间无显著改善 ， 故不推荐应用部分液体通气治疗 。四、 俯卧位 等 对 例 患儿进行了随机对照研究， 结果显示俯卧位通气显著改善 ， 但对 病死率无显著改变， 并显著增加并发症的发生如气管插管滑脱、 堵塞和压疮。与成人患者研究相同， 的随机对照研究显示， 俯卧位（ ， 连续 ） 虽然改善了 儿童的氧合， 但对脱离呼吸机天数（ ， ） 、 病死率、 肺损伤恢复时间、 无
11、肺外器官衰竭天数（ ） 和认知功能损害等均无显著改善 。 等进行了成人 俯卧位 和仰卧位 的随机对照研究， 结果两组总病死率相当（ ， ） ； 进一步分析显示， 在简化急性生理评分（ ， ） 的亚组中， 俯卧位与仰卧位相比， 前者可显著降低病死率（ ， ） ， 而在 的亚组患儿中， 俯卧位 组和仰卧位组间病死率的差异无统计学意义 （ ， ） 。 等 研究发现 的患儿， 俯卧位组患儿 病死率低于仰卧位组（ ， 死亡相对危险度 ， 可信区间 ） 。此外， 最新一项多中心随机对照研究未显示俯卧位通气能改善严重低氧血症患儿（ ） 的生存状况 。这些研究结果显示某些患儿可能受益于俯卧位通气治疗， 但在儿
12、童 中尚无类似研究。多项随机对照研究显示俯卧位通气虽然可短期改善氧合， 但并不能有效地降低病死率， 故不推荐广泛使用 。但是， 对持续严重低氧血症患儿俯卧位通气可作为短期的抢救治疗措施， 需注意的是： 气管内插管和中心静脉置管移位、 堵塞等可能导致一些致命的并发症。五、 撤离人工呼吸机没有专门评估儿童 的机械通气撤机方法的临床试验研究。一组对多病种肺源性或神经源性呼吸衰竭患儿， 进行了医生指导撤机和压力支持撤机的对比研究， 结果显示差异无统计学意义 。目前， 尚无证据支持特定的儿童 机械通气撤离方法 。有学者报告不同病种导致的呼吸衰竭儿童中， 拔管失败率为 ， 最常合并上气道水肿 。 等 的研
13、究发现年龄小、 机械通气时间长和长期使用镇静剂和肌肉松弛剂可增加撤机失败危险。 多中心试验显示总的液体平衡不影响撤机和拔管 。当压力 时气管插管周围不漏气， 不能预测儿童拔管失败 。新近研究 认为， 对儿科患者包括新生儿， 预防使用糖皮质激素既能减少拔管后喘鸣的发生， 又可减少再插管的比例， 但差异无统计学意义。循证分析认为， 对于 的患儿， 没有证据显示任何拔管标准比专家的临床判断更精确 。在一组多病种中华儿科杂志 年 月第 卷第 期 ， ， ， 呼吸衰竭儿童， 协作网应用三个拔管标准指导临床医生撤机 ： （ ） 气管插管内的最小呼出潮气量 ；（ ） 当吸入氧浓度 ， 时， ；（ ） 适合患
14、者年龄的呼吸频率； 使用这些标准后， 拔管失败率为 ， 与使用 管试验结果相同 。总之， 儿童 机械通气的最新进展为： （ ） 儿科 现行 的小潮气量、 压力限定通气策略的标准， 动脉血 值在 ， （ ） ； （ ） 高 、 肺复张手法的应用效果不一致， 俯卧位通气不改善儿科 的临床转归， 但是高 、 肺复张手法和俯卧位通气这 项措施仍可作为抢救治疗严重低氧血症患者的选择； （ ） 高频振荡通气作为可提供“ 开放肺” 的通气方式， 为评估其疗效， 还须进行更多 治疗效果的深入研究； 气道压力释放通气或许是结合了自主呼吸的“ 开放肺” 通气方式， 进一步研究结果有助于探讨其在 机械通气中的治疗效
15、果； （ ） 对于儿童患者而言， 应用机械通气撤离方法的效果远不如成人； （ ） 糖皮质激素可减少拔管后的喘鸣发生率和再次插管率。参考文献 ， ， ， ， ， ： ， ， ： ， ： ， ， ： ， ， ， ？ ， ， ： ， ， ， ， ， ： ， ， ， ， ： ， ， ， ， ， ： ， ， ， ， ， ， ， ： ， ， ， ： ？ ， ， ： ， ， ， ， ， ： ， ， ， ， ， ， ： ， ， ， ， ， ： ： ？ ， ， ： ， ， ， ： ？ ， ， ： ， ， ： ， ， ， ： ， ， ， ？ ， ， ： ， ， ， ： ， ， ， ： ， ， ： ， ， ， ，
16、， ： ， ， ， ： ， ， ， ， ： ， ， ， ， ， ： ， ， ， ， ： ， ， ， ： ， ， ， ， ， ： ， ， ， ， ， ： ， ， ， ， ， ， ， ： ， ， ， ， ， ： ， ， ， ， ： ， ， ， ， ， ， ： ， ， ， 中华儿科杂志 年 月第 卷第 期 ， ， ， ， ， ： ， ， ， ， ， ： ， ， ， ， ， ： ， ？ ， ， ： ， ， ， ， ， ： ， ， ， ： ， ， ： ， ， ， ， ， ： ， ， ， ， ， ： ， ， ， ： ， ， ： ： ， ， ： ， ， ， ： ， ， ： ， ， ， ， ， ： ， ， ，
17、 ， ， ： ， ， ， ， ， ： ， ， ， ， ， ： ， ： ， ， ： ， ， ， ， ： ， ， ， ， ， ： ， ， ， ， ， ： （ 收稿日期： ）（ 本文编辑： 李贵存） ： 作者单位： 北京， 首都儿科研究所细菌研究室新发现“ 超级细菌” 的流行情况及耐药机制孙红妹薛冠华 年 月 日， 中央电视台新闻联播首次报道“ 超级细菌向全球蔓延” ， 此后国内多家媒体对“ 超级细菌” 的感染进行了报道并逐渐引起了人们的关注。 全称为 ， 是一种金属 内酰胺酶， 学名为“ 型新德里金属蛋白酶” ， 可以水解目前较常使用的三代头孢菌素及碳青霉烯类抗生素， 其基因可在不同菌种中间传递，
18、 从而令含有这种酶的细菌具有广泛耐药性 。“ 超级细菌” 主要是指携带 基因的肺炎克雷伯菌、 大肠杆菌或不动杆菌等革兰阴性杆菌， 可引起患者出现严重的呼吸道感染、 尿路感染及血液中毒， 其产生的广泛耐药性给临床治疗带来很大的困难。一、 流行情况 最早由英国的 教授发现， 成果发表在 年 月的美国微生物学会 杂志， 最早发现的产 细菌为肺炎克雷伯菌（ ） ， 于 年在一位印度裔瑞典尿路感染患者中发现， 该菌对所有 内酰胺类抗菌药物耐药， 对环丙沙星也不敏感， 仅对黏菌素敏感， 深入研究发现这株细菌携带一种新型金属 内酰胺酶， 并根据患者可能的感染地点命名这种酶为 ， 其后还在这名患者粪便中分离到
19、产 的大肠埃希菌（ ） 。根据上述研究结果， 英国、 印度等国研究人员在印度、 巴基斯坦、 英国等开展了较大范围的流行病学调查， 发现 株大肠杆菌及 株肺炎克雷伯杆菌携带此基因 。 年 月起世界各地媒体纷纷报道了“ 超级细菌” 的感染病例。月 日， 加拿大安大略省卫生部门官员证实， 一名最近去过印度的患者被证实感染了“ 超级细菌” 。据知， 这是该省发现的首例“ 超级细菌” 感染者， 也是加拿大发现的第 例“ 超级细菌” 感染者。前两例患者分别在不列颠哥伦比亚省和阿尔伯塔省被发现。 年月日， 位于日本枥木县的独协医科大学医院检测出一种“ 超级细菌” 。这种“ 超级细菌” 是中华儿科杂志 年 月第 卷第 期 ， ， ，
