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1、【胸痛】chest pain胸痛的程度因个体痛阈差异而不同，与疾病的病情轻重程度不完全一致。1、病因：1、心血管疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死） ，心肌病，二尖瓣或主动脉瓣病变，急性心包炎，胸主动脉瘤（夹层动脉瘤） ，肺栓塞（梗死） ，肺动脉高压等。2、呼吸系统疾病：自发性气胸，血胸，支气管炎，支气管肺癌，胸膜炎，胸膜肿瘤等。Ps.肺和脏层胸膜对痛觉不敏感，肺炎、肺结核、肺脓肿、肺栓塞等，由于病变累及壁层胸膜而导致胸痛。自发性气胸时，由于黏连撕裂产生突然剧痛。干性胸膜炎由于炎症波及脏层和壁层胸膜发生摩擦而致 胸痛。大量胸腔积液与张力性气胸可由壁层胸膜受压而产生胸痛。3、纵隔疾
2、病：纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。4、胸壁疾病：带状疱疹，肋间神经炎，急性皮炎，皮下蜂窝织炎，肋软骨炎，流行性肌炎，肋骨骨折，多发性骨髓瘤，急性白血病等。Ps.特点：深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动加大而加剧疼痛。5、其他：过度通气综合征，痛风，食管炎/癌，食管裂孔疝，膈下脓肿，肝脓肿，脾梗死，神经症等。2、发生机制：1、物理化学因素及刺激因子刺激胸部感觉神经纤维，产生痛觉冲动，传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。Ps.胸部感觉神经纤维：肋间神经感觉纤维；支配主动脉的交感神经纤维；支配气管和支气管的迷走神经纤维；膈神经的感觉纤维。2、放射痛:radiating pain(牵涉痛)当某些内脏
3、器官发生病变时，远离该器官某部位体表或深部组织疼痛。内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段，并在后角发生联系，使得来自内脏的感觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。Ex.心绞痛时，除出现心前区、胸骨后疼痛外，可放射至左肩、左臂内侧（可达无名指和小指） 、左颈、左侧面颊部（似牙疼。 ）胆囊疾病-右肩背部。肾绞痛-会阴部。阑尾炎-转移性右下腹痛。3、临床表现：发病年龄临床表现：发病年龄+胸痛部位胸痛部位+胸痛性质胸痛性质+持续时间持续时间+影响因素影响因素1、发病年龄：青壮年多考虑自发性气胸，结核性胸膜炎，心肌炎，心肌病，风湿性心瓣膜病。40 岁以上注意心绞痛，心肌梗
4、死，支气管肺癌。2、胸痛部位：（1）心绞痛和心肌梗死引起的胸痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可放射。（2）夹层动脉瘤引起的胸痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部、两侧腹股沟和下肢。（3）胸壁疾病所致胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛。若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红肿热痛表现。带状疱疹所致胸痛，可见水疱沿一侧肋间神经分布，不超过体表中线。肋软骨炎引起胸痛常在第 1-2 肋软骨处见单个或多个隆起，局部压痛，但无红肿。（4）肺尖部肺癌（肺上沟癌、Pancoast 癌）引起的胸痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。（5）胸膜炎引起的胸痛多在胸侧部。（6）食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后。（7）
5、肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部。3、胸痛性质： 带状疱疹刀割样、灼热样剧痛。心绞痛绞榨样，伴重压窒息感。肋间神经痛阵发性灼痛、刺痛。心肌梗死疼痛更为剧烈，伴有恐惧、濒死感。气胸发病初期有撕裂样疼痛。胸膜炎隐痛、钝痛、刺痛。夹层动脉瘤突发胸背部撕裂样剧痛或锥痛。肺梗死突发胸部剧痛或绞痛，伴呼吸困难与发绀。食管炎烧灼痛。4、持续时间：平滑肌痉挛或血管狭窄缺血阵发性炎症、肿瘤、栓塞、梗死持续性Ex.心绞痛发作时间短暂（持续 1-5min） ，心肌梗死疼痛持续时间长且不易缓解（数小时或更长） 。5、影响因素：疼痛发生的诱因、加重和缓解因素。Ex（1）心绞痛发作
6、可在劳力或精神紧张时诱发，休息或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于 1-2min 内缓解。心肌梗死服药后缓解无效。（2）食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药可减轻或消失。（3）胸膜炎及心包炎引起的胸痛可因咳嗽或用力呼吸加剧。疾病 年龄 部位 性质 影响因素心绞痛40 岁以上胸骨后、心前区绞榨样，窒息感时间短暂，休息或含服硝酸酯类药物后缓解。心肌梗死40 岁以上胸骨后、心前区绞榨样，濒死感持续时间长，休息或含服硝酸酯类药后不易缓解。自发性气胸 青壮年患侧胸部撕裂样咳嗽、呼吸加剧结核性胸膜炎心包炎青壮年患侧胸部、腋下隐痛、钝痛、刺痛咳嗽、呼吸加剧肋间神经痛 不定沿肋间神经呈带状分布刀割样
7、、触电样灼痛服用止痛药可短暂缓解食管疾病 不定食管或胸骨后隐痛进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。支气管肺癌40 岁以上胸膜或胸壁持续、固定、剧烈咳嗽、呼吸加剧3、伴随症状：1、胸痛伴咳嗽、咳痰和（或）发热：常见于气管、支气管和肺部疾病。2、胸痛伴呼吸困难：病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞等。3、胸痛伴咯血：主要见于肺栓塞、支气管肺癌。4、胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：多见于心肌梗死、大块肺栓塞、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂。5、胸痛伴吞咽困难：提示食管疾病，如反流性食管炎。4、问诊要点：问诊要点：1、发病年龄与病史？、发病年龄与病史？2、疼
8、痛部位？、疼痛部位？3、疼痛性质？持续时间？、疼痛性质？持续时间？4、影响因素？、影响因素？5、伴随症状？（肺梗死为突然胸痛伴呼吸困难与紫绀、伴随症状？（肺梗死为突然胸痛伴呼吸困难与紫绀）Ps.胸痛的鉴别诊断：高危的胸痛患者包括急性冠脉综合征，主动脉夹层，肺栓塞，张力性气胸急性冠脉综合征，主动脉夹层，肺栓塞，张力性气胸。1、急性冠脉综合征：ACS 是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定为基本病理生理特点，以急性心肌缺血为共同 特征的一组综合征，包括不稳定心绞痛 UA，非 ST 段抬高心肌梗死和 ST 段抬高心肌梗死。对于怀疑 ACS患者，应在患者到达急诊室 10min 内完成初步评价，20min 确立
9、诊断：首先获取病史、体格检查、12 导联 ECG 和初次心脏标记物检测，并将这些结果结合起来，判断患者是否确有 ACS。对于怀疑 ACS，而最初ECG 和心脏标记物水平正常患者，15min 复查 ECG，症状发作后 6h，可再次做心脏标记物检测。2、主动脉夹层：主动脉内膜撕裂，血液经裂口入主动脉壁，使中层从外膜剥离，死亡率很高。临床上表现为撕裂样疼痛，且有血管迷走样反应、休克。主动脉 CT 扫描等影像学检查可确立诊断。3、肺栓塞：首发表现为低氧血症。较大面积肺栓塞常见临床表现有严重呼吸困难、呼吸加快、胸痛、发绀、低氧血症，甚至晕厥。肺栓塞急性发病率、误诊率、病死率很高。当怀疑急性肺栓塞时要及时
10、做ECG（形态为 S1QT倒置型） ，特征性改变为急性右心室负荷，抽血查 D-二聚体，做超声心动图和 CTPA等检查。大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者可考虑溶栓、外科手术取栓或者介入导管碎栓。对进行了抗凝治疗仍反复出现栓塞或有抗凝禁忌患者，可以考虑安装下肢静脉滤器。4、张力性气胸：受伤组织形成活瓣，空气只进不出，可严重危及心肺功能。患者首先出现突发而剧烈的胸痛、呼吸困难，偶尔有干咳。疼痛可放射至同侧肩部，对侧胸部或腹部，可类似于 ACS 或急腹症。体征可以出现叩诊鼓音，语颤减弱或消失，患侧运动减弱，纵隔移位可表现为心脏浊音和心尖搏动移向健侧，呼吸音明显减低或消失。胸部 X 线显示肺外周部分空气，无肺纹理可以确诊。治疗上应迅速排出空气。
