技能考试综合考试模式

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1、1） 第一站：辨证论治提供一个病例资料，要求考生完成四诊摘要、辨证分析（病因、病机、病位、病性）中医类 证鉴别，提出中医、西医诊断依据、中医治法、方药（方名、药物剂量、煎服法等） 、中医调护内容或必要的诊 疗计划内容。 （笔试，在答题卡上填写） 1、张某，女，29 岁，已婚，干部，于 2004 年 2 月 1 日就诊。 患者于 2 天前食辛辣肥甘之品后，出现尿频、尿急、尿道灼痛，患者未予重视，又食肥甘厚味之品，至今日不适症 状加重而来诊治。现症见：尿频、尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛，不思饮食，睡眠欠佳。既往体健，无肝 炎、结核病史及药物过敏史。T：36.6，P：80 次分，R：18 次分

2、，BP：12080mmHg。小腹正中压痛、无 反跳痛，双肾区无叩击痛。舌质红，苔黄腻，脉数。尿常规检查：白细胞(+)，细菌培养示有大肠杆菌生长。泌尿 系 B 超示未见异常。 要求：根据给出的病例资料，按住院病例的书写格式完成书面辨证施治。 考试时间：60 分钟。 2）第二站：基本操作体格检查（内科基本体格检查）中医基本操作（针灸和按摩的操作。西医基本操作（穿脱隔离衣，手术衣，洗手，和换药和心肺复苏术。1演示颈部淋巴结查体及胸部间接叩诊法。答：检查颈部淋巴结时可站在被检查者背后，手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，嘱被检查者头稍低， 或偏向检查侧，以使皮肤或肌肉松弛，有利于触诊。检查顺序为耳

3、前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前 三角。检查者一手的中指第 1 和第 2 指节作为叩诊板，置于欲叩诊的部位上，另一手的中指指端作为叩诊锤，以垂直的 方向叩击于板指上，判断由胸壁及其下面的结构发出的声音。2请演示肺部听诊。答：肺部听诊时，被检查者取坐位或卧位。听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背 部，而且要在上下、左右对称的部位进行对比。被检查者微张口作均匀的呼吸，必要时可作较深的呼吸或咳嗽数声 后立即听诊，这样有利于察觉呼吸音及附加音码改变。3请指出标志胆囊炎的压痛点并进行操作。答：医师以人手掌平放于患者右肋下部，以拇指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深

4、吸气。在吸气过程 中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气终止（不敢继续 吸气）称 Murphy 征阳性。4病人诊为肝硬化腹水，怎样进行移动性浊音的检查？答：患者向左侧卧时，左侧腹部呈更大范围的浊音，而在上面的右侧腹部转为鼓音。再向右侧卧时，左侧腹转为 鼓音，而浊音移至在下面的右侧腹部。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音。如果腹水量少， 用以上方法不能查出时，可让患者取肘膝位，使脐部处于最低部位，由侧腹部向脐部叩诊，如由鼓音转为浊音，则 提示有腹水的可能。也可让患者站立，如下腹部积有液体而呈浊音，液体的上界呈一水平线，在此水平线上为

5、浮动 的肠曲，叩诊呈鼓音。5请演示角膜反射和腹壁反射的操作方法。答：角膜反射：嘱被检者向内上注视，以细棉签纤维由角膜外缘向内轻触被检者角膜，正常时双侧眼睑迅速闭合。 腹壁反射：被检者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋缘下（胸 78） 、脐平（910）及腹 股沟上（胸 1112）的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是局部腹肌收缩。6请按听诊顺序示范操作并叙述心脏的五个听诊区以及听诊内容。答：二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区；肺动脉瓣区：在胸骨左缘第 2 肋间；主动脉瓣区：位 于胸骨右缘第 2 肋间；主动脉第二听诊区：在胸骨左缘第 3 肋间，又称 Erb 区；三尖瓣

6、区：在胸骨下端左缘， 即胸骨左缘第 4 肋间。听诊内容包括心率、心律、心音和额外心音、杂音以及心包摩擦音。7请演示肝脏单手触诊法。答：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部（或脐右侧）估计肝下缘的下方。 随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指逐渐向肋缘移动， 直到触到肝缘或肋缘为止。需在右锁骨中线上及前正中线上，分别触诊肝缘并测量其肋缘或剑突根部的距离，以厘 米表示。8请演示语音震颤的检查方法。答：检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度重复发“yi”长音，自上 至下，从内到外比较两侧

7、相应部位语音震颤的异常，注意有无增强或减弱。9 请演示锁骨上淋巴结的触诊。答：检查锁骨上淋巴结时，让被检者取坐位或卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊 左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连等。10请演示液波震颤的检查方法。答：腹腔内有大量游离液体时，如用手触击腹部，可感到液波震颤，或称波动。检查时患者平卧，医师以手掌面 贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲；用指端叩击对侧腹壁（或以指端冲击式触诊） ，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手常有被液体波动冲击的感觉，即波动感。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另

8、一人将手掌尺侧缘 压于脐部腹中线上，即可阻止之。此法检查腹水，需有 30004000ml 以上液量才能查出，不如移动性浊音敏感。 11血压（1）检查方法1）测量前嘱受检者安静休息 15 分钟。测量时取坐位或仰卧位。2）受检者手臂（一般以右上肢以准）裸露伸直并外展 45，掌心向上，肘部置于心脏同一水平（坐位平第四肋软 骨，仰卧位与腋中线同一水平） 。3）驱尽血压计袖带内的气体，将气袖中部对着肱动脉，缚于上臂，气袖下缘距肘窝线 23cm，不可过紧或过松， 以恰能放进一手指为宜，开启水银槽开关。4）检查者左手指于肘窝上肱二头肌腱内侧触及肱动脉搏动后，将听诊器件置于搏动处（不要接触气袖，更不能塞 在气

9、袖下） ，准备听诊，右手握气球关闭气阀以适当速度向气袖内打气（打气前，要明确压力计读数为 0，即气袖内 空气全部排出） ，边打气边听诊，待肱动脉搏动消失，再升高 2030mmHg 后，缓慢放气，使汞柱徐徐下降（以每 秒 2mm 为宜） 。5）注意音响的变化及注视汞柱上的刻度，从无声至听到第一声响，此时汞柱所指刻度为收缩压读数，继续放气， 汞柱降至声音消失时所示压力值为舒张压。6）测量后，排尽袖带内余气，关闭气门，整理袖带，放回盒内。将血压计向水银槽倾斜 45同时关闭水银槽开关。12. 淋巴结检查方法： 7）颈前、颈后淋巴结：嘱受检者头稍低或偏向检查侧，检查者双手同时或先以右手检查左侧，然后左手

10、检查右侧， 触诊两侧颈前淋巴结（位于乳突下，胸锁乳突肌前缘浅表处） 、颈后淋巴结（位于胸锁乳突肌后缘浅表处） 。8）锁骨上淋巴结：嘱受检者头稍向前屈，稍耸肩，再放松，检查者以左手触病人右侧，右手触左侧，同时检查两 侧锁骨上淋巴结（位于胸锁乳突肌与锁骨之间的交角处） 。9）腋窝淋巴结：检查者以左手抬高受检者左上肢，右手置于其腋窝顶部，再将受检者手放下，触诊尖群。然 后手指掌面转向腋前壁触诊前群。转向内侧，轻轻向下滑动触诊内侧群。再次将受检者上肢抬高，将手重新置 于腋窝顶部，然后手指掌面转向后方触诊后群。转向肱骨，沿肱骨内侧面向下滑动触诊外侧群。 以右手抬高受检者右上肢，左手以同样方法检查右侧腋窝

11、淋巴结。13.心脏听诊内容： 4）听诊：受检者取坐位或仰卧位，必要时可变换体位以利听诊。心脏瓣膜听诊区：A二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖部。B肺动脉瓣区：位于胸骨左缘第 2 肋间。 C主动脉瓣区：位于胸骨右缘第 2 肋间。D主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第 3 肋间。E三尖瓣区：位于 胸骨下端左缘，即胸骨左缘第 4、5 肋间。听诊顺序：从二尖瓣区开始肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉第二听诊区三尖瓣区。各瓣膜听诊区约听 15 秒1 分钟，先用膜型体件，再用钟型体件听诊。听诊内容A心率：一般听数 1 分钟内心跳次数即可，但在心率较慢或节律不规整时，应听数 23 分钟的心跳次数。正常 成人心率为

12、 60100 次/分。B心律：正常人心律规整。但在健康儿童、青年中可有窦性心律不齐，表现为吸气时心率增快，呼气时心率减慢， 一般无临床意义。听诊心律时注意有无早搏、房颤等。C心音：正常心音有 4 个，通常听到的是第 1 和第 2 心音。第 3 心音有时也可听到，尤其是在儿童和青少年时 期易听到，第 4 心音一般听不到。注意有无心音强度、性质改变及心音分裂。D额外心音：指在正常心音之外听到的附加音，与心脏杂音不同。附加心音出现在 S2 之后为舒张期额外心音， 如奔马律、开瓣音、心包叩击音。附加心音出现在 S1 之后，为收缩期额外心音，如收缩早期喷射音及收缩中、晚 期喀喇音。正常人无额外心音。心尖

13、搏动：观察受检者心尖搏动的位置、强度、范围。以呼吸末取切线方向为最好。正常心尖搏动位于左侧第五 肋间隙锁骨中线内侧 0510cm 处，强度适中，搏动范围直径为 225cm。14.肺部听诊内容: 4）听诊听诊方法：嘱受检者微张口，稍做深呼吸，注意每个部位听诊 12 个呼吸周期。听诊顺序：一般由肺尖开始，自上而下，从外向内，从左向右，由前胸到侧胸及背部（部位同叩诊，前胸、侧 胸在每个肋间，至少应听诊 3 个部位，后胸每个肋间至少 2 个部位） ，左右对称部位进行对比听诊。呼吸音：A支气管呼吸音：正常人在喉部、胸骨上窝和背部第 6、7 颈椎及第 1、2 胸椎附近可听到此种呼吸 音。如在其他部位听到支

14、气管呼吸音，则为异常。B肺泡呼吸音：正常人除了支气管呼吸音及支气管肺泡音分布 部位外，其余肺部均为肺泡呼吸音。肺泡呼吸音增强， 、减弱或消失，呼气音延长，呼吸音增粗均为异常。C支气 管肺泡呼吸音：此种呼吸音为支气管呼吸音与肺泡呼吸音的混合呼吸音。正常人在胸骨两侧第 1、2 肋间隙，肩胛 间区第 3、4 胸椎水平以及肺尖前后部可听到此种呼吸音。如在其他部位听到支气管肺泡呼吸音则为异常。啰音：是呼吸音以外的附加音。可分为干啰音和湿啰音。正常人听不到啰音。语音共振：嘱受检者用一般的声音强度重复发“Yi”长音。正常可听到柔和、模糊的声音。检查时要在两侧胸部对 称部位比较听诊，如发现增强、减弱则为异常。

15、胸膜摩擦音：听诊胸膜摩擦音通常部位是腋中线胸部的下部，正常人无胸膜摩擦音。 15.瞳孔的检查:观察受检者瞳孔大小，形状，双侧是否等圆、等大。对光反射：A直接对光反射。右手持手电筒，光源自外侧迅速移向瞳孔，同时观察同侧瞳孔有无立即缩小，移 开光源后瞳孔有无迅速复原。先检查左侧，然后以同样方法检查右侧。B间接对光反射：右手持手电筒，左手隔 开两眼，光源自外侧移向瞳孔，同时观察对侧瞳孔受检者有无立即缩小，移开光源瞳孔有无迅速复原。先检查左侧， 然后以同样方法检查右侧。集合反射：嘱受检者注视 1m 以外的目标（通常是检查者以右手示指竖立，指尖向上与双眼同一高度） ，然后将 目标逐渐移近眼球（距眼球约 10cm 处） ，观察双侧眼球有无内聚，瞳孔有无缩小。 正常成人心脏相对浊音界右界（cm） 肋间 左界（cm） 23 23 23 3545 34 56 79注：左锁骨中线距胸骨中线为 810cm16.请演示呼吸复苏时,如何保持呼吸道通畅。答：使病人仰卧位，头后仰，提下