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1、教学药历首页教学药历首页建立日期：2013 年 10 月 25 日 建立人： 孙杰 姓名陈岩性别女出生日期1933 年 10 月 1 日住院号000132811 3住院时间 13 年 10 月 8 日出院时间 13 年 10 月 17 日籍贯 吉林民族 汉工作单位 家庭电话 13944041650联系地址 长春市邮编 130000身高(cm)卧床体重(kg)卧床体重指数卧床血型血压 mmHg125/61mmHg体表面积卧床不良嗜好（烟、酒、 药物依赖）嗜烟 有 约 50 年，平均 20 支/日。戒烟 已 约 11 年。 嗜酒 经常 约 40 年，平均 1 斤/日，其它：已戒酒 10 年主诉和现
2、病史： 主诉：间断心前区憋闷 1 年，加重 2 天。 现病史：陈岩，女性，65 岁，因发热 5 天，伴周身疼痛于 2013 年 11 月 5 日入院。 缘于 5 天前着凉后出现发热，夜间较重，体温最高 39.3，伴畏寒寒战及周身疼痛， 不能耐受轻体力活动，无盗汗，无多汗，无咳嗽咳痰，无咯血，无腹痛腹泻，无尿 频尿急尿痛，口服退热药物后体温可降至正常，次日再次发热。2 天前就诊于我院 急诊，给予硫酸依替米星静点后体温未见下降；1 天前就诊于我院急诊，行肺 CT 提示右肺肺炎，给予莫西沙星静点后仍有发热。为求规律治疗今日入我科。病程中 患者饮食睡眠较差，二便如常，体重未见减轻。 查体：体温 39.
3、9，脉搏 120 次/分，呼吸 24 次/分，血压 170/98mmHg。浅表淋巴 结无肿大。急性面容,咽部充血，扁桃体无肿大。右肺可闻及散在湿啰音。心率 120 次/分，节律规整，心音正常，未闻及杂音、额外心音及心包摩擦音。腹部平坦，无 压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾未触及。双下肢无水肿。血常规（2013-11-04 中日联谊医院急诊）：血常规 白细胞 20.77*109/L，中性粒 细胞% 85.1%。尿常规（2013-11-04 中日联谊医院急诊）：白细胞 296/ul，红细胞 448.7/ul，尿糖 3+。肺 CT（2013-11-04 中日联谊医院急诊）：右肺下叶斑片状高密 度影，边缘模
4、糊。 既往病史： 平素健康状况：良好，2002 年因“脑血栓”住院诊治（具体不详） ，出院后患者坚 持服药（具体不详） ，病情恢复可。否认“糖尿病，高血压病”等病史。传染病史：否认肝炎、结核病史及密切接触史预防接种史：不详过敏史：无 过敏原：过敏原 临床表现：临床表现外伤史：无 手术史：无 既往用药史：无家族史： 父：已故 死因：不详 母：已故 死因：不详 兄弟姐妹：健康 子女：健康伴发疾病与用药情况：无过敏史：未发现药物不良反应及处置史：无入院诊断：冠心病 出院诊断：冠状动脉性心脏病 不稳定型心绞痛 老年退行性瓣膜病 心功能 II 级 脑血 栓 贫血（轻度）初始治疗方案分析： 降脂：阿托伐他
5、汀钙片立普妥 20mg 口服 1/日 抗凝：阿斯匹林片拜阿司匹灵 100mg 口服 1/日 活血：通心络胶囊 3 粒 口服 3/日 营养心肌：肌氨肽苷针(万汀)8.75mg:1.25mg 17.5mg 静脉滴注 1/日 扩血管：舒血宁针 70mg 静脉滴注 1/日初始药物治疗监护计划： 肝肾功能，消化系统出血，溃疡，磷酸肌酸磷酶，过敏，血脂，血糖。其它主要治疗药物：无药药 物物 治治 疗疗 日日 志志10 月 8 日 王立祥，男性，80 岁，因间断心前区憋闷 1 年，加重 2 天。于 2013 年 10 月 8 日入院。 患者诉 1 年前活动后出现心前区憋闷感，持续时间约 20 分钟，休息后可
6、缓解，无头晕、 头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，当时未予重视，无任何处理。此后患者上述症 状反复出现，由于未影响生活，均未予诊治。2 天前，该患者活动后出现胸闷感，性质 同前，程度稍有加重，休息后缓解较之前不明显，当时未予治疗，现为求进一步诊治 入我院就诊，门诊以“冠心病 心绞痛”收入我科。病程中，患者活动轻度受限，睡眠、 饮食尚可，精神一般，大、小便如常，近期体重未见明显变化。 抗血小板聚集，改善循环、营养心肌等对症支持治疗。 冠状动脉性心脏病不稳定型心绞痛心功能级 脑血栓1.老年男性，病史长；2.患者以“间断心前区憋闷 1 年，加重 2 天。 ”为主诉于 2013 年 10 月 8 日入
7、院。3.既往史：2002 年因“脑血栓”住院诊治（具体不详） ，出院后患者坚持服药（具 体不详） ，病情恢复可。否认“冠心病，糖尿病，高血压病”等病史。4.查体：体温：36.3 ；脉搏：70 次/分；呼吸：16 次/分；血压：125/61 mmHg。心前区无明显隆起，心尖搏动位于左第肋间锁骨中线内 0.5cm，心前区未扪 及收缩期震颤，叩心界正常，心率 70 次分，节律规整，心音有力，未闻及额外心音， 无杂音及心包摩擦音。双下肢无浮肿。 ； 5.辅助检查：心电图：窦性心律，度房室传导阻滞，异常左偏电轴， 、avF 导联 ST 段稍微下移。10.9 今随田真主治医师查房。病史汇报如下：王立祥，男
8、性，80 岁，因“间断心前区 憋闷 1 年，加重 2 天”入院。患者 1 年前活动后出现心前区憋闷感，持续时间约 20 分钟，休息后可缓解，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，当时无任何处理。 此后患者上述症状反复出现，由于未影响生活，均未予诊治。2 天前，该患者活动后出 现胸闷感，性质同前，程度稍有加重，休息后缓解较之前不明显，当时未予治疗，现 为求进一步诊治入我院就诊，门诊以“冠心病 心绞痛”收入我科。病程中，患者活动 轻度受限，睡眠、饮食尚可，精神一般，大、小便如常，近期体重未见明显变化。查 体：心前区无明显隆起，心尖搏动位于左第肋间锁骨中线内 0.5cm，心前区未扪及收 缩期震颤
9、，叩心界正常，心率 70 次分，节律规整，心音有力，未闻及额外心音，无 杂音及心包摩擦音。双下肢无浮肿。检查结果回报：心脏彩超提示左房增大，左室壁 运动欠协调，主动脉瓣退行性病变，主动脉硬化升主动脉增宽，左室舒张功能减低。 田真主治医师查房后提示，患者间断胸闷近期加重，无咳嗽胸痛，无头晕头痛，结合 病史、症状、体征及辅助检查结果，考虑临床诊断：冠状动脉性心脏病不稳定型心绞痛心功能 II 级脑血栓诊断依据：1.老年男性，病史长；2.患者以“间断心前区憋闷 1 年，加重 2 天”为主诉入院。既往否 认“冠心病，糖尿病，高血压病”等病史。3.查体：体温：36.3 ；脉搏：70 次/分；呼吸：16 次
10、/分；血压： 125/61 mmHg。心前区无明显隆起，心尖搏动位于左第肋间锁骨中线内 0.5cm，心前 区未扪及收缩期震颤，叩心界正常，心率 70 次分，节律规整，心音有力，未闻及额 外心音，无杂音及心包摩擦音。双下肢无浮肿。 4.辅助检查：心电图：窦性心律，度房室传导阻滞，异常左偏电 轴，、avF 导联 ST 段稍微下移。诊疗方案：待完善检查后进一步明确诊断，目前与抗血小板聚集，改善10.11 今日查房，患者未诉胸闷，无头痛、头晕。精神、饮食尚可，大、小便如常。查 体：双肺无异常，心前区无明显隆起，心尖搏动位于左第肋间锁骨中线内 0.5cm，心 前区未扪及收缩期震颤，叩心界正常，心率 70
11、 次分，节律规整，心音有力，未闻及 额外心音，无杂音及心包摩擦音。双下肢无浮肿。检查结果回报：全血细胞计数：红 细胞计数 RBC3.46*1012/L，血红蛋白 HGB109g/L，红细胞压积 HCT0.333L/L，红细胞平均体积 MCV96.3fL，红细胞平均血红蛋白量 MCH31.6pg，红细胞平均血红蛋白浓 度 MCHC328g/L，血小板计数 PLT157*109/L，提示轻度贫血；甘油三酯 TG0.88mmol/L，总胆固醇 CHOL3.12mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 HDLC0.83mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C1.85mmol/L，天门冬氨酸氨基转换酶 AS
12、T20IU/L，丙氨酸氨基转换酶 ALT17IU/L，碱性磷酸酶 ALP85IU/L，r-谷氨酰基转换 酶 GGT69IU/L，总胆红素 TBIL9.7umol/L，总蛋白 TP67.1g/L，白蛋白 ALB33.5g/L，球 蛋白 GLB33.6g/L，白球比例 A/G1.0。患者病情目前稳定，往脑栓塞病史长，继续抗凝， 降脂，改善心肌血供等对症支持治疗，余无特殊。10.13 今随王凌燕主任医师查房，患者未诉不适，精神、睡眠可，大、小便如常。查体： 血压 140/82mmHg，心前区无明显隆起，心尖搏动位于左第肋间锁骨中线内 0.5cm， 心前区未扪及收缩期震颤，叩心界正常，心率 74 次分
13、，节律规整，心音有力，未闻 及额外心音，无杂音及心包摩擦音。双下肢无浮肿。王凌燕主任医师查看病人后提示， 患者目前病情平稳，继续巩固治疗，余无特殊。10.15 今随闫明洲主任医师查房，患者未诉胸闷、气促不适，一般情况尚可，查体：血 压 136/84mmHg，心前区无明显隆起，心尖搏动位于左第肋间锁骨中线内 0.5cm，心 前区无震颤，叩心界正常，心率 74 次分，节律规整，心音有力，未闻及额外心音及 杂音，无心包摩擦音。双下肢无浮肿。闫明洲主任医师查看病人后提示，患者病情平 稳好转，继续巩固治疗，可明日出院，嘱其出院注意事项。药药 物物 治治 疗疗 总总 结结药物治疗总结应包括： 1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见； 2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结； 3.患者出院后继续治疗方案和用药指导； 4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。临临 床床 带带 教教 老老 师师 评评 语语药药 学学 带带 教教 老老 师师 评评 语语
