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1、执业医师技能操作内容克格宁征（Kerning 征）：嘱病人仰卧，先将一侧下肢的髋关节和膝关节各屈曲 900，再用 手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达 1350以上。小于 1350时为阳性，表现为伸膝受限，伴 有疼痛与屈肌痉挛。布氏征：嘱病人仰卧，下肢自然伸直，医师左手托病人枕部，右手置于病人前胸，然后 使其头部前屈，阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。Lasegue 征：嘱病人仰卧，两下肢伸直，医师左手置于膝关节上，使下肢保持伸直，用 右手托住足跟部将下肢抬起。正常时该侧髋关节可抬高成角 900以上，无疼痛感。若抬高 到 700以下即出现疼痛，同时检查者亦有一定的阻力感，则为阳性。巴彬斯基征：仰卧
2、，髋及膝关节伸直，医师一手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足 底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧，正常表现为足趾向跖面屈曲。阳性表现为踝和趾背伸 的反射现象。 （跖反射同）奥本汉姆征：用拇指及食指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现为巴彬斯基征。戈登征：用拇指和其他四指分别置于腓肠肌部位，用适度的力量挤压，阳性同巴彬斯基 征。查多克征：用竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止，阳性同巴氏征。角膜反射：嘱患者向内上方注视，用棉签纤毛轻触角膜外缘，正常可见两侧眼睑迅速闭 合，同侧闭合称为直接角膜反射;对侧闭合称为间接角膜反射。两种反射都消失，见于患侧 三叉神经病变。直接消失，间接存在，见于患侧面
3、神经瘫痪。腹壁反射（中枢胸髓 712 节）：嘱病人仰卧，两下肢稍屈使胸壁松弛，检查者按腹 部上、中、下三个部位，分别用钝头竹签沿肋缘下（胸髓 78 节） ，平脐（胸髓 910 节） 、 及腹股沟上（胸髓 11-12 节）的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤，反应为该侧腹肌收缩。若反射消失为相应的胸髓节段病损；双侧上中下三部分反射均消失见于昏迷/急腹症患者。 一侧腹壁消失见于同侧锥体束病损。提睾反射（中枢腰髓 12 节）：用竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提 睾肌收缩，使睾丸上提。意义：双侧反射消失见于腰髓 12 节病损。一侧反射减弱/消失 见于锥体束损害。此外还可见于老年人/局部病变，如
4、腹股沟疝、阴囊水肿、精索静脉曲张、 睾丸炎、附睾炎。霍夫曼征： 用左手持病人腕关节上方，右手中指及食指夹持病人中指第二节，稍向 上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，反应为拇指及其它四指呈屈曲动作，称为阳性。常见于锥体束损害。肱二头肌反射（中枢颈髓 56 节）患者前臂略旋前，肘部屈曲 90，检查者将左 手拇指放在其二头肌腱上，用叩诊锤叩击该拇指，正常反应为肱二头肌收缩 ，前臂 快速屈曲。肱三头肌反射（中枢颈髓 78 节）：患者外展前臂，肘部半屈，检查者托住其前 臂，用叩诊锤 直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，反应为肱三头肌收缩，肘关节伸直。桡反射（中枢颈髓 58 节）：以左手
5、轻托腕部，使腕关节自然下垂，用叩诊锤轻 叩桡骨下端，正常反应为前臂旋前，屈肘。膝反射 ：坐位检查时，小腿完全松弛，自然下垂。卧位时医师用左手在腘窝处托起两 下肢，使髋膝关节稍屈曲，然后右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小 腿伸展。踝反射（跟腱反射）：住患者仰卧，屈髋、屈膝，下肢外旋外展，用左手托患者足掌， 使足呈过伸位，以叩诊锤叩击跟腱，正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。如卧位不能 引出，可嘱其跪于椅面上，双足自然下垂，轻叩跟腱，反应同前。踝阵挛：嘱病人仰卧，屈髋屈膝，医师左手持病人腘窝，右手持病人足掌前端，用力使 踝关节过伸。阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生节律性收缩，呈现踝关
6、节节律性跖屈运动。 常见于锥体束损害。髌阵挛：嘱病人下肢伸直，医师用拇指和食指捏住髌骨上缘，用力向远端方向快速推 动数次，然后保持适度的推力。阳性反应为股四头肌节律性收缩致使髌骨上下颤动，常见 于锥体束损害。指鼻试验：嘱病人前臂伸直外展，以食指触自己的鼻尖，先慢后快，先睁眼后闭眼，重 复上述动作。如睁眼无困难闭目则不能完成，为感觉性共济失调；睁眼闭眼皆有困难为小 脑性共济失调。误指试验：患者坐于检查着对面，上肢前伸，用食指从高处指向医师伸出的食指，先睁 眼后闭眼。正常人闭眼后的误差不超过 2-50。一侧小脑病变时，同侧上肢常向病侧偏斜； 前庭病变时两上肢均向病侧偏斜。轮替动作：嘱患者伸直手掌并
7、反复作快速旋前旋后动作，以观察拮抗肌群的协调动作。 共济失调患者动作缓慢、不协调。一侧快速动作障碍提示该侧小脑半球病变。跟-膝-胫试验：住患者仰卧，上抬一侧下肢，用足跟置于对侧膝下部，并沿胫骨前缘 徐徐滑下。共济失调患者出现动作不稳/失误。闭目难立征：嘱患者两臂向前平伸，双足并拢直立、闭目。感觉性共济失调时睁眼能 立稳，闭目时不稳，称之。 闭目睁眼都不稳，提示小脑病变。浮髌试验：仰卧，下肢伸直。医师左手拇指和其他手指分别固定在关节上方两侧并加压， 右手食指将髌骨连续向下按压数次。按压时有髌骨与关节面地碰触感，松手时有髌骨随手 浮起感。眼球运动：置一目标物于眼前 3040cm 处，嘱其固定头部，
8、眼球随目标物移动，一 般先水平向左、左上、左下，再水平向右、右上、右下 6 个方向运动。眼球压力：嘱其向下看，医师两手的中指和无名指置于患者前额支撑，一食指置于眼球 上，另一食指向眼球中心方向反复按压，眼球的张力反应在固定不动的食指上，察觉波动 的软硬程度。对光反射：1.直接对光反射：用手电筒直接分别照射两侧瞳孔，被照射的瞳孔立即缩小， 移开光源后复原；2.间接对光反射：用左手隔开两眼，有手持手电筒，光源自外移向瞳孔， 同时观察对侧瞳孔，先检查左侧，再检查右侧。调节和集合反射：注视 1m 以外的目标，然后将目标迅速移向眼球（距眼球约 20cm 处 为止） ，正常人瞳孔逐渐缩小，称调节反射;同时
9、双侧眼球向内聚合，称集合反射。气管检查：坐位/仰卧位，颈部自然直立，医师将右手食指与无名指分别置于两侧的胸 锁关节上，中指在胸骨上窝处探触气管并置于气管之上，观察中指是否在食指和无名指中 间。甲状腺检查：1.单手触诊法：右手拇指置于环状软骨下气管右侧，将甲状腺轻推向左 侧，其余食、中、无名指三指触摸甲状腺左叶，同法检查右叶（换手）2.双手触诊法：可立于患者背后，检查时嘱作吞咽动作（切记） ，随吞咽上下移动者即 为甲状腺。查左叶时，右手食、中指在甲状软骨下气管右侧向左轻推甲状腺右叶，左手食、 中、无名指三指触摸甲状腺轮廓大小及表面情况，有无压痛及震颤。用同法检查右叶，再 以双侧食指和中指尖触诊甲
10、状腺峡部。胸部检查胸部体表标志（要求说出）：1.胸骨上切迹；2.胸骨角；3.锁骨上窝；4.锁骨下窝；5.腹 上角（胸骨上角） ；6.胸骨剑突；7.肋间隙；8.肩胛骨；9.肋脊角胸壁触诊：检查者双手置于其胸廓前、外下方对称部位，向内后方挤压后放开，检查 双侧胸壁弹性。然后用手指轻压胸壁、胸骨，检查有无压痛和捻发音。胸廓扩张度：1.前胸：两手平置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向 剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，手掌和伸展的手指置于前胸侧壁，嘱其做深呼吸 运动，观察比较两手的动度是否一致。2.背部：双拇指对称的，平行的放在第 10 肋水平的脊柱两侧数 cm 处，向脊柱方向推挤 皮肤
11、起皱，其余手指对称地置于胸廓两侧的肋间，嘱受检查用力呼吸，观察两拇指间距的 变化和前臂活动度的感觉，判断两侧活动度是否对称。语音震颤：将两手掌或手掌尺侧缘轻轻地平放在患者胸壁的对称部位，嘱其用同等强 度重复发“yi”音，并双手交叉重复一次，从上至下，双侧对比检查是否一致。胸膜摩擦音：两手平放在病人的胸壁上，最宜放在呼吸运动幅度最大的腋下部，嘱做 深呼吸运动，感觉两手有无皮革相互摩擦。心脏视诊：一般取仰卧位/坐位，充分坦露胸部，光线最好来自左侧。视诊的内容包括 心前区隆起与凹陷，心尖搏动及心前区异常搏动。 观察心前区和心尖搏动时还应蹲下，两 眼与胸廓平齐，双眼视线与心前区呈切线方向。心界叩诊：仰
12、卧位时，立于病人右侧，左手叩诊扳指与心缘垂直（与肋间平行） 。坐位 时，宜两腿下垂，保持上半身直立姿势，呼吸浅而平稳；检查者面对病人而坐，左手叩诊 扳指与心缘平行（与肋骨垂直） 。 心脏叩诊先叩诊左界，从心尖搏动最强点外 23cm 处开始，沿肋间由外向内，叩诊音由清音变为浊音时翻转叩诊扳指，在扳指中点用标记笔 作一标记，如此自下而上，叩至第 2 肋间，分别标记。 然后叩右界，先沿右锁骨中线， 自上而下，叩诊音由清变浊时为肝上界，于其上一肋间（一般为第 4 肋间）由外向内叩出 浊音界，上移一个肋间，于第 3、第 2 肋间由外向内叩出浊音界，并分别标记，用直尺测 量左右相对浊音界各标记点和左锁骨中
13、线距前正中线的垂直距离。正常心脏相对浊音界与前正中线的距离 右（cm） 肋间 左（cm）23 2323 3.54.5 24 56 79听诊区：1.二尖瓣区（心尖部）：心尖搏动最强点（第 5 肋间左锁骨中线稍内侧） ；2.肺动脉瓣区：胸骨左缘第 2 肋间；3.主动脉瓣区：胸骨右缘第 2 肋间；4.主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第 3、4 肋间；5.三尖瓣区：胸骨体下端左/右缘。顺序：12345水冲脉：左手指掌侧紧握被检查者右手腕桡动脉处，将其前臂抬高过头，感觉桡动脉 的搏动有无冲击感，判断有无水冲脉。毛细血管搏动征：用手指轻压其指甲末端，或用清洁的玻片轻压其口唇粘膜，引起局 部变白，如出现随心脏搏
14、动儿有规律的红白交替现象，称之。腹部检查体表标志：1.胸骨剑突；2.肋弓下缘；3.脐；4.髂前上棘；5.腹中线；6.腹直肌外缘； 7.腹股沟韧带；8.脊肋角。四区法：用腹中线为垂直线，再经脐划一水平线与垂线直角相交，分为左、右上腹， 左、右下腹区。九区法：经两侧肋弓下缘（第 10 肋下缘）和两侧髂前上棘划两条水平横线，两条垂直 线通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点，四线相交，将腹部分为左、右季肋部，左、右 腰部，左、右髂部及上、下腹部，脐部 9 个区域。视诊内容：腹部外形，呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波。腹部触诊：立于病人右侧，面对患者，前臂与患者腹部表面同一水平，手掌平放于腹 部，让患者
15、适应后，再由浅入深触诊。逆时针方向，先从左下腹开始，然后移向左上腹、 右上腹及右下腹。腹痛者，先触无痛处。触诊内容：腹壁紧张度、压痛及反跳痛、腹部包块、肝脾等脏器、液波震颤及振水音。肝脏触诊：1.单手：立于病人右侧，右手指掌关节伸直，中间三指并拢与肋缘垂直的放 在锁骨中线、髂前上棘连线水平的腹壁上，指端指向肋缘，随呼气时，手指压向腹深部， 吸气时，手指随腹壁活动向前迎触下移的肝缘，如此反复进行，手指逐渐向上移动，直至 触到肝缘/肋缘为止。2.双手：立于病人右侧，右手同单手法，左手掌托起患者右后腰部，拇指张开固定于 右肋缘，右手自下而上逐渐向右肋缘下移动，触诊时行腹式呼吸运动，呼气时，手压向深
16、部，左手向前推，使肝下缘贴近前壁下移，即可触到随吸气下移的肝下缘。呼气时，右手 应及时向深部加压，如肝肿大，则可再次触到肝下缘。脾触诊：仰卧位，两腿屈曲，腹壁放松，左手自患者腹部前方绕过，手掌置于左腰第 710 肋处，右手平放于髂前上棘连线水平左前腹上，与肋弓成垂直方向，以稍弯曲的手 指末端轻轻向腹部加压，并随患者腹式呼吸运动，由下向上逐渐向左肋缘下移动触摸，当 深吸气时，右手于原位稍向肋缘方向深压，随腹壁的抬起而被动的抬起，此时左手则向前 托起，形成两手互相对压。胆囊触诊（墨菲征）：取仰卧位，腹壁放松，医师以左手掌平放于患者左肋缘以上部 位，拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处（胆囊点）其余四指与肋骨垂直交叉，嘱做深呼吸， 如在吸气过程中，因胆囊被触及而突然中断吸气动作，此现象称墨菲征阳性。肾
