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1、执业医师技能操作内容克格宁征(Kerning 征):嘱病人仰卧,先将一侧下肢的髋关节和膝关节各屈曲 900,再用 手抬高小腿,正常人可将膝关节伸达 1350以上。小于 1350时为阳性,表现为伸膝受限,伴 有疼痛与屈肌痉挛。布氏征:嘱病人仰卧,下肢自然伸直,医师左手托病人枕部,右手置于病人前胸,然后 使其头部前屈,阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。Lasegue 征:嘱病人仰卧,两下肢伸直,医师左手置于膝关节上,使下肢保持伸直,用 右手托住足跟部将下肢抬起。正常时该侧髋关节可抬高成角 900以上,无疼痛感。若抬高 到 700以下即出现疼痛,同时检查者亦有一定的阻力感,则为阳性。巴彬斯基征:仰卧
2、,髋及膝关节伸直,医师一手持病人踝部,用钝头竹签由后向前划足 底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧,正常表现为足趾向跖面屈曲。阳性表现为踝和趾背伸 的反射现象。 (跖反射同)奥本汉姆征:用拇指及食指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压,阳性表现为巴彬斯基征。戈登征:用拇指和其他四指分别置于腓肠肌部位,用适度的力量挤压,阳性同巴彬斯基 征。查多克征:用竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止,阳性同巴氏征。角膜反射:嘱患者向内上方注视,用棉签纤毛轻触角膜外缘,正常可见两侧眼睑迅速闭 合,同侧闭合称为直接角膜反射;对侧闭合称为间接角膜反射。两种反射都消失,见于患侧 三叉神经病变。直接消失,间接存在,见于患侧面
3、神经瘫痪。腹壁反射(中枢胸髓 712 节):嘱病人仰卧,两下肢稍屈使胸壁松弛,检查者按腹 部上、中、下三个部位,分别用钝头竹签沿肋缘下(胸髓 78 节) ,平脐(胸髓 910 节) 、 及腹股沟上(胸髓 11-12 节)的平行方向,由外向内轻划腹壁皮肤,反应为该侧腹肌收缩。若反射消失为相应的胸髓节段病损;双侧上中下三部分反射均消失见于昏迷/急腹症患者。 一侧腹壁消失见于同侧锥体束病损。提睾反射(中枢腰髓 12 节):用竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤,可引起同侧提 睾肌收缩,使睾丸上提。意义:双侧反射消失见于腰髓 12 节病损。一侧反射减弱/消失 见于锥体束损害。此外还可见于老年人/局部病变,如
4、腹股沟疝、阴囊水肿、精索静脉曲张、 睾丸炎、附睾炎。霍夫曼征: 用左手持病人腕关节上方,右手中指及食指夹持病人中指第二节,稍向 上提,使腕部处于轻度过伸位,然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲,反应为拇指及其它四指呈屈曲动作,称为阳性。常见于锥体束损害。肱二头肌反射(中枢颈髓 56 节)患者前臂略旋前,肘部屈曲 90,检查者将左 手拇指放在其二头肌腱上,用叩诊锤叩击该拇指,正常反应为肱二头肌收缩 ,前臂 快速屈曲。肱三头肌反射(中枢颈髓 78 节):患者外展前臂,肘部半屈,检查者托住其前 臂,用叩诊锤 直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱,反应为肱三头肌收缩,肘关节伸直。桡反射(中枢颈髓 58 节):以左手
5、轻托腕部,使腕关节自然下垂,用叩诊锤轻 叩桡骨下端,正常反应为前臂旋前,屈肘。膝反射 :坐位检查时,小腿完全松弛,自然下垂。卧位时医师用左手在腘窝处托起两 下肢,使髋膝关节稍屈曲,然后右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小 腿伸展。踝反射(跟腱反射):住患者仰卧,屈髋、屈膝,下肢外旋外展,用左手托患者足掌, 使足呈过伸位,以叩诊锤叩击跟腱,正常反应为腓肠肌收缩,足向跖面屈曲。如卧位不能 引出,可嘱其跪于椅面上,双足自然下垂,轻叩跟腱,反应同前。踝阵挛:嘱病人仰卧,屈髋屈膝,医师左手持病人腘窝,右手持病人足掌前端,用力使 踝关节过伸。阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生节律性收缩,呈现踝关
6、节节律性跖屈运动。 常见于锥体束损害。髌阵挛:嘱病人下肢伸直,医师用拇指和食指捏住髌骨上缘,用力向远端方向快速推 动数次,然后保持适度的推力。阳性反应为股四头肌节律性收缩致使髌骨上下颤动,常见 于锥体束损害。指鼻试验:嘱病人前臂伸直外展,以食指触自己的鼻尖,先慢后快,先睁眼后闭眼,重 复上述动作。如睁眼无困难闭目则不能完成,为感觉性共济失调;睁眼闭眼皆有困难为小 脑性共济失调。误指试验:患者坐于检查着对面,上肢前伸,用食指从高处指向医师伸出的食指,先睁 眼后闭眼。正常人闭眼后的误差不超过 2-50。一侧小脑病变时,同侧上肢常向病侧偏斜; 前庭病变时两上肢均向病侧偏斜。轮替动作:嘱患者伸直手掌并
7、反复作快速旋前旋后动作,以观察拮抗肌群的协调动作。 共济失调患者动作缓慢、不协调。一侧快速动作障碍提示该侧小脑半球病变。跟-膝-胫试验:住患者仰卧,上抬一侧下肢,用足跟置于对侧膝下部,并沿胫骨前缘 徐徐滑下。共济失调患者出现动作不稳/失误。闭目难立征:嘱患者两臂向前平伸,双足并拢直立、闭目。感觉性共济失调时睁眼能 立稳,闭目时不稳,称之。 闭目睁眼都不稳,提示小脑病变。浮髌试验:仰卧,下肢伸直。医师左手拇指和其他手指分别固定在关节上方两侧并加压, 右手食指将髌骨连续向下按压数次。按压时有髌骨与关节面地碰触感,松手时有髌骨随手 浮起感。眼球运动:置一目标物于眼前 3040cm 处,嘱其固定头部,
8、眼球随目标物移动,一 般先水平向左、左上、左下,再水平向右、右上、右下 6 个方向运动。眼球压力:嘱其向下看,医师两手的中指和无名指置于患者前额支撑,一食指置于眼球 上,另一食指向眼球中心方向反复按压,眼球的张力反应在固定不动的食指上,察觉波动 的软硬程度。对光反射:1.直接对光反射:用手电筒直接分别照射两侧瞳孔,被照射的瞳孔立即缩小, 移开光源后复原;2.间接对光反射:用左手隔开两眼,有手持手电筒,光源自外移向瞳孔, 同时观察对侧瞳孔,先检查左侧,再检查右侧。调节和集合反射:注视 1m 以外的目标,然后将目标迅速移向眼球(距眼球约 20cm 处 为止) ,正常人瞳孔逐渐缩小,称调节反射;同时
9、双侧眼球向内聚合,称集合反射。气管检查:坐位/仰卧位,颈部自然直立,医师将右手食指与无名指分别置于两侧的胸 锁关节上,中指在胸骨上窝处探触气管并置于气管之上,观察中指是否在食指和无名指中 间。甲状腺检查:1.单手触诊法:右手拇指置于环状软骨下气管右侧,将甲状腺轻推向左 侧,其余食、中、无名指三指触摸甲状腺左叶,同法检查右叶(换手)2.双手触诊法:可立于患者背后,检查时嘱作吞咽动作(切记) ,随吞咽上下移动者即 为甲状腺。查左叶时,右手食、中指在甲状软骨下气管右侧向左轻推甲状腺右叶,左手食、 中、无名指三指触摸甲状腺轮廓大小及表面情况,有无压痛及震颤。用同法检查右叶,再 以双侧食指和中指尖触诊甲
10、状腺峡部。胸部检查胸部体表标志(要求说出):1.胸骨上切迹;2.胸骨角;3.锁骨上窝;4.锁骨下窝;5.腹 上角(胸骨上角) ;6.胸骨剑突;7.肋间隙;8.肩胛骨;9.肋脊角胸壁触诊:检查者双手置于其胸廓前、外下方对称部位,向内后方挤压后放开,检查 双侧胸壁弹性。然后用手指轻压胸壁、胸骨,检查有无压痛和捻发音。胸廓扩张度:1.前胸:两手平置于胸廓下面的前侧部,左右拇指分别沿两侧肋缘指向 剑突,拇指尖在前正中线两侧对称部位,手掌和伸展的手指置于前胸侧壁,嘱其做深呼吸 运动,观察比较两手的动度是否一致。2.背部:双拇指对称的,平行的放在第 10 肋水平的脊柱两侧数 cm 处,向脊柱方向推挤 皮肤
11、起皱,其余手指对称地置于胸廓两侧的肋间,嘱受检查用力呼吸,观察两拇指间距的 变化和前臂活动度的感觉,判断两侧活动度是否对称。语音震颤:将两手掌或手掌尺侧缘轻轻地平放在患者胸壁的对称部位,嘱其用同等强 度重复发“yi”音,并双手交叉重复一次,从上至下,双侧对比检查是否一致。胸膜摩擦音:两手平放在病人的胸壁上,最宜放在呼吸运动幅度最大的腋下部,嘱做 深呼吸运动,感觉两手有无皮革相互摩擦。心脏视诊:一般取仰卧位/坐位,充分坦露胸部,光线最好来自左侧。视诊的内容包括 心前区隆起与凹陷,心尖搏动及心前区异常搏动。 观察心前区和心尖搏动时还应蹲下,两 眼与胸廓平齐,双眼视线与心前区呈切线方向。心界叩诊:仰
12、卧位时,立于病人右侧,左手叩诊扳指与心缘垂直(与肋间平行) 。坐位 时,宜两腿下垂,保持上半身直立姿势,呼吸浅而平稳;检查者面对病人而坐,左手叩诊 扳指与心缘平行(与肋骨垂直) 。 心脏叩诊先叩诊左界,从心尖搏动最强点外 23cm 处开始,沿肋间由外向内,叩诊音由清音变为浊音时翻转叩诊扳指,在扳指中点用标记笔 作一标记,如此自下而上,叩至第 2 肋间,分别标记。 然后叩右界,先沿右锁骨中线, 自上而下,叩诊音由清变浊时为肝上界,于其上一肋间(一般为第 4 肋间)由外向内叩出 浊音界,上移一个肋间,于第 3、第 2 肋间由外向内叩出浊音界,并分别标记,用直尺测 量左右相对浊音界各标记点和左锁骨中
13、线距前正中线的垂直距离。正常心脏相对浊音界与前正中线的距离 右(cm) 肋间 左(cm)23 2323 3.54.5 24 56 79听诊区:1.二尖瓣区(心尖部):心尖搏动最强点(第 5 肋间左锁骨中线稍内侧) ;2.肺动脉瓣区:胸骨左缘第 2 肋间;3.主动脉瓣区:胸骨右缘第 2 肋间;4.主动脉瓣第二听诊区:胸骨左缘第 3、4 肋间;5.三尖瓣区:胸骨体下端左/右缘。顺序:12345水冲脉:左手指掌侧紧握被检查者右手腕桡动脉处,将其前臂抬高过头,感觉桡动脉 的搏动有无冲击感,判断有无水冲脉。毛细血管搏动征:用手指轻压其指甲末端,或用清洁的玻片轻压其口唇粘膜,引起局 部变白,如出现随心脏搏
14、动儿有规律的红白交替现象,称之。腹部检查体表标志:1.胸骨剑突;2.肋弓下缘;3.脐;4.髂前上棘;5.腹中线;6.腹直肌外缘; 7.腹股沟韧带;8.脊肋角。四区法:用腹中线为垂直线,再经脐划一水平线与垂线直角相交,分为左、右上腹, 左、右下腹区。九区法:经两侧肋弓下缘(第 10 肋下缘)和两侧髂前上棘划两条水平横线,两条垂直 线通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点,四线相交,将腹部分为左、右季肋部,左、右 腰部,左、右髂部及上、下腹部,脐部 9 个区域。视诊内容:腹部外形,呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波。腹部触诊:立于病人右侧,面对患者,前臂与患者腹部表面同一水平,手掌平放于腹 部,让患者
15、适应后,再由浅入深触诊。逆时针方向,先从左下腹开始,然后移向左上腹、 右上腹及右下腹。腹痛者,先触无痛处。触诊内容:腹壁紧张度、压痛及反跳痛、腹部包块、肝脾等脏器、液波震颤及振水音。肝脏触诊:1.单手:立于病人右侧,右手指掌关节伸直,中间三指并拢与肋缘垂直的放 在锁骨中线、髂前上棘连线水平的腹壁上,指端指向肋缘,随呼气时,手指压向腹深部, 吸气时,手指随腹壁活动向前迎触下移的肝缘,如此反复进行,手指逐渐向上移动,直至 触到肝缘/肋缘为止。2.双手:立于病人右侧,右手同单手法,左手掌托起患者右后腰部,拇指张开固定于 右肋缘,右手自下而上逐渐向右肋缘下移动,触诊时行腹式呼吸运动,呼气时,手压向深
16、部,左手向前推,使肝下缘贴近前壁下移,即可触到随吸气下移的肝下缘。呼气时,右手 应及时向深部加压,如肝肿大,则可再次触到肝下缘。脾触诊:仰卧位,两腿屈曲,腹壁放松,左手自患者腹部前方绕过,手掌置于左腰第 710 肋处,右手平放于髂前上棘连线水平左前腹上,与肋弓成垂直方向,以稍弯曲的手 指末端轻轻向腹部加压,并随患者腹式呼吸运动,由下向上逐渐向左肋缘下移动触摸,当 深吸气时,右手于原位稍向肋缘方向深压,随腹壁的抬起而被动的抬起,此时左手则向前 托起,形成两手互相对压。胆囊触诊(墨菲征):取仰卧位,腹壁放松,医师以左手掌平放于患者左肋缘以上部 位,拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处(胆囊点)其余四指与肋骨垂直交叉,嘱做深呼吸, 如在吸气过程中,因胆囊被触及而突然中断吸气动作,此现象称墨菲征阳性。肾